Приложение N 3. Уведомление о проведении земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                            Руководителю уполномоченного

                            Администрацией городского округа Сызрань

                            органа (организации)

                            ________________________________________

                            наименование юридического лица с

                            указанием организационно-правовой формы,

                            ________________________________________

                            место нахождения, ИНН, ОГРН,

                            ________________________________________

                            Ф.И.О., адрес регистрации (места

                            жительства), реквизиты документа,

                            удостоверяющего личность - для

                            физических лиц

                            ________________________________________

                            Ф.И.О., реквизиты документа,

                            ________________________________________

                            подтверждающего полномочия - для

                            представителей заявителя

                            ________________________________________

                            почтовый адрес, адрес электронной

                            почты, номер телефона

Уведомление
о проведении земляных работ

Настоящим уведомляю о необходимости проведения земляных   работ   на

земельном участке по адресу: _______________________________________

                            (наименование населенного пункта, улицы,

____________________________________________________________________

 номер участка, указывается в том числе кадастровый номер земельного

                      участка, если он имеется)

Необходимость проведения земляных работ обусловлена аварией

____________________________________________________________________

(указывается   фактически   произошедшее   повреждение (уничтожение)

имущества в результате произошедшей аварии).

Представляю график планируемого проведения земляных работ:

N	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией   на   восстановление   нарушенного

благоустройства (асфальтобетонного покрытия) имеется.

Гарантирую  восстановление  нарушенного благоустройства и соблюдение

сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по

вине заказчика  или  несоблюдения  подрядной   организацией   сроков

проведения работ   заказчик   несет   ответственность  за  состояние

благоустройства  на объекте и прилегающей к ней территории. Обязуюсь

устранять в течение 2 (двух) лет просадки, которые могут появиться в

местах проведения работ.

"___" ____________ г. ______________________________________________

                         (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________

 (полное название организации, предприятия, учреждения, организации)

Руководитель: ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Адрес: _____________________________________________________________

________________________________________ тел. ______________________

Лицензия N _______ от __________ действительна до __________________

ИНН _________________________ рас. счет ____________________________

Банк_________________ БИК ______________ Кор. счет _________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков   проведения   работ,   восстановление

нарушенного благоустройства и полное соблюдение    требований Правил

благоустройства, организации сбора, вывоза, утилизации и переработки

промышленных отходов на территории городского  округа   Сызрань,   а

также других нормативных актов в части внешнего благоустройства.

Об административной ответственности предупрежден.

"___" ____________ 20__ г. _________________________________________

                               (подпись руководителя подрядной

                                      организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________

         (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Домашний адрес: ____________________________________________________

Телефон ___________________

Даю согласие на обработку   моих   персональных  данных, указанных в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных <1>.

_____________ ______________________________________________________

  (подпись)    (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего

               лица, наименование должности подписавшего лица либо

              (для юридических лиц, при наличии) указание на то, что

                   подписавшее лицо является представителем по

                                  доверенности)

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.