Приложение N 2. Акт завершения земляных работ и восстановления элементов благоустройства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Акт
завершения земляных работ и восстановления элементов благоустройства

"__" ____________ 20__ г.                                     N ____

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О./наименование, адрес заявителя, производящего земляные

                               работы)

По объекту: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление элементов благоустройства, нарушенных в период низких

температур наружного воздуха, провести до "__" ___________ 20___ г.

Представитель уполномоченного органа

________________________ __________________ ________________________

        (должность)           (подпись)             (Ф.И.О.)

Заявитель

________________________ __________________ ________________________

        (должность)           (подпись)             (Ф.И.О.)

Работы по восстановлению и озеленению территории  после   проведения

земляных работ выполнены в полном объеме.

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон/грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м.
	Межквартальные дороги	кв. м.
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м.
	Тротуар	кв. м.
	Отмостки	кв. м.
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м.
	Ограждения	п. м.
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м.

Работы по  восстановлению  и   озеленению   (в   том   числе   малых

архитектурных форм), зеленых   насаждений  после завершения земляных

работ согласно   разрешению  на осуществление земляных работ от "__"

__________ 20__ N _____ выполнены полностью.

Заявитель

_______________________ ____________________ _______________________

       (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)

Представитель собственника территории

_______________________ ____________________ _______________________

       (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

_______________________ ____________________ _______________________

       (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)