Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                            Руководителю уполномоченного

                            Администрацией городского округа Сызрань

                            органа (организации)

                            ________________________________________

                            для юридических лиц: наименование, место

                            нахождения, ОГРН, ИНН

                            ________________________________________

                            для физических лиц: фамилия, имя и (при

                            наличии) отчество,

                            ________________________________________

                            дата и место рождения, адрес места

                            жительства (регистрации)

                             _______________________________________

                            реквизиты документа, удостоверяющего

                            личность

                            ________________________________________

                               (наименование, серия и номер, дата

                             выдачи, наименование органа, выдавшего

                                            документ)

                            ________________________________________

                            номер телефона, факс, почтовый адрес и

                            ________________________________________

                            (или) адрес электронной почты для связи

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Прошу предоставить разрешение  на   осуществление   земляных   работ

наследующем    земельном     участке/на    земле,    государственная

собственность на которую не разграничена (указывается нужное).

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

(если имеется)

Местоположение   земельного  участка (участка земли, государственная

собственность на которую не разграничена): _________________________

____________________________________________________________________

   (указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка

  указывается в соответствии со сведениями Единого государственного

      реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на

     кадастровый учет; в отношении участка земли, государственная

   собственность на которую не разграничена, указываются координаты

                 характерных точек границ территории)

Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м

 (указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного

       участка указывается в соответствии со сведениями Единого

     государственного реестра недвижимости, если земельный участок

                      поставлен на кадастровый учет)

Приложения (документы, информация)  согласно   пункту 8.9.5   Правил

благоустройства прилагаю.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией   на   восстановление   нарушенного

благоустройства (асфальтобетонного покрытия) имеется.

Гарантирую восстановление   нарушенного благоустройства и соблюдение

сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по

вине заказчика или  несоблюдения   подрядной   организацией   сроков

проведения работ заказчик   несет   ответственность   за   состояние

благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории.

Обязуюсь устранять в течение 2 (двух) лет просадки,  которые   могут

появиться в местах проведения работ.

"___" ______________ г. ____________________________________________

                           (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------------------------------------------

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________

 (полное название организации, предприятия, учреждения, организации)

Руководитель: ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________ тел. _____________________

Лицензия N ______ от ___________ действительна до __________________

ИНН _____________________________ рас. счет ________________________

Банк ________________ БИК ______________ Кор. счет _________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантирую соблюдение  сроков   проведения   работ,   восстановление

нарушенного благоустройства и полное соблюдение   требований  Правил

благоустройства, организации сбора, вывоза, утилизации и переработки

промышленных отходов на территории городского  округа   Сызрань,   а

также других нормативных актов в части внешнего благоустройства.

Об административной ответственности предупрежден.

"___" ____________ 20__ г. _________________________________________

                                (подпись руководителя подрядной

                                      организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________

         (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Домашний адрес: ____________________________________________________

Телефон: ___________________

Даю согласие на обработку моих персональных   данных,   указанных  в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных <1>.

_______________ ____________________________________________________

   (подпись)    (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего

                лица, наименование должности подписавшего лица либо

                    указание на то, что подписавшее лицо является

                          представителем по доверенности)

Согласовано:

ОГИБДД МУ МВД России

"Сызранское" _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Замечания Заместителя Главы городского округа Сызрань по  городскому

хозяйству, руководителя Комитета:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г. ________________________________________

____________________________________________________________________

      (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.