Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, полученного в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

___________________________________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления, осуществляющего выдачу

разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

от __________________________________________

_____________________________________________

(ФИО (при наличии) гражданина полностью, ФИО

(при наличии) индивидуального предпринимателя

(ИП) полностью или наименование ИП полное,

должность и ФИО (при наличии) полностью

представителя юридического лица (ЮЛ) и полное

наименование)

_____________________________________________

_____________________________________________

(адрес проживания гражданина,

местонахождение ИП, ЮЛ)

_____________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной

почты, почтовый адрес)

Заявление
о выдаче дубликата документа, полученного в результате предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат документа ___________________________________________

(реквизиты, наименование документа, заявленного к исправлению)

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

Должность руководителя организации	___________	____________________________
(для юридического лица)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель: __________________________________

Телефон: ______________________________________