Приложение 2. Заявление о назначении компенсации за проезд

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Компенсация за проезд детям, нуждающимся
в санаторно-курортном лечении,
и сопровождающим их лицам"

                        В отдел социальной защиты населения администрации

                                                    муниципального района

                                                       "Мосальский район"

                249930, Калужская область, Мосальский район, г. Мосальск,

                                                     ул. Советская, д. 10

                             ___________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               заявление

     Прошу назначить мне компенсацию за проезд  в  соответствии с Законом

Калужской области от 14.07.2005 N 103-ОЗ "О предоставлении компенсации за

проезд детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении".

     Компенсацию прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     В соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления мне  компенсации

за проезд даю согласие на обработку  моих  персональных  данных, а  также

персональных данных моих несовершеннолетних детей________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

указанных в документах, имеющихся  в распоряжении  управления  социальной

защиты города Калуги, для назначения и  выплаты  компенсации  за  проезд.

Согласие даю на сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование  и  передачу  в  указанную   мной

кредитную   организацию,   а   также   на  обезличивание,   блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

     Данное согласие действует на период предоставления   компенсации  за

проезд управлением социальной защиты города Калуги, а  в  части  хранения

персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения  выплаты

компенсации за проезд.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

"_____" _____________ 20 г.                      ________________________

                                                    (подпись заявителя)

"_____" _____________ 20 г.                      ________________________

                                                    (Ф.И.О., должность

                                                  и подпись специалиста)

Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста