Приложение N 1. Заявление юридического лица или индивидуального предпринимателя о намерении осуществлять деятельность по перемещению задержанных транспортных средств на специализированную стоянку, по хранению и возврату транспортных средств, помещенных на специализированную стоянку по тарифам, установленным по результатам торгов по выбору исполнителей услуг по перемещению и (или) хранению транспортных средств на территории Тамбовской области

Приложение N 1
к Порядку подачи и рассмотрения заявления юридического лица или
индивидуального предпринимателя о намерении осуществлять
деятельность по перемещению задержанных транспортных средств на
специализированную стоянку, по хранению и возврату транспортных
средств, помещенных на специализированную стоянку по тарифам,
установленным по результатам торгов по выбору исполнителей услуг
по перемещению и (или) хранению транспортных средств на
территории Тамбовской области

                            Форма

                            В управление автомобильных дорог и транспорта

                            Тамбовской области

Бланк юридического лица

Дата, исходящий номер

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

юридического лица или индивидуального предпринимателя о намерении

 осуществлять деятельность по перемещению задержанных транспортных

   средств на специализированную стоянку, по хранению и возврату

  транспортных средств, помещенных на специализированную стоянку

    по тарифам, установленным по результатам торгов по выбору

 исполнителей услуг по перемещению и (или) хранению транспортных

              средств на территории Тамбовской области

                     (далее - торги, заявление)

Основной государственный регистрационный номер: _________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Страховой номер индивидуального  лицевого счета  в системе  обязательного

пенсионного  страхования   Российской   Федерации   (для  индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

Сведения  о  месте  жительства  (для   индивидуального  предпринимателя),

юридический и почтовый адреса (для юридического лица): __________________

Место нахождения: _______________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Адрес электронной почты (не обязательно): _______________________________

Настоящее заявление выражает намерение __________________________________

                                            (наименование заявителя)

заключить договор на право осуществления на территории __________________

                                                     (наименование одного

______________________________________________________ Тамбовской области

или нескольких городских округов и (или) муниципальных районов)

деятельности по перемещению задержанных транспортных средств ____________

                                                               (указать

____________________________ на специализированную стоянку, по хранению и

категории транспортных средств

возврату транспортных средств __________________________________________,

                               (указать категории транспортных средств)

помещенных  на  специализированную  стоянку,  по  тарифам,  установленным

органом регулирования по результатам торгов.

     Настоящим заявлением мы:

     1.   Гарантируем  достоверность  представленных  нами  документов  и

сведений  и  подтверждаем право уполномоченного органа, запрашивать у нас

и  в  уполномоченных  органах  власти  сведения и документы, уточняющие и

подтверждающие представленные нами сведения.

     2.   Подтверждаем,  что  в  отношении  (наименование  заявителя)  не

проводится  процедура ликвидации, банкротства, деятельность (наименование

заявителя) не приостановлена.

     3.  Подтверждаем, что специализированная стоянка (специализированные

стоянки)  (наименование  заявителя),  расположенная  (ые) по адресу (ам):

(указать  адреса  стоянок)  и  специализированная  техника  соответствует

предъявляемым требованиям.

     4.  Даю  уполномоченному  органу согласие на осуществление обработки

персональных  данных  с  использованием  средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с соблюдением принципов и правил обработки

персональных  данных,  предусмотренных  Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  (для  заявителя  -  индивидуального

предпринимателя).

     Для   оперативного  уведомления  нас  по  вопросам  организационного

характера  и  взаимодействия  с  уполномоченным органом, нами уполномочен

(фамилия,  имя,  отчество, телефон, адрес электронной почты представителя

заявителя).   Все  сведения  о  рассмотрении  заявления  просим  сообщать

представителю заявителя.

     5. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

                (почтовый/электронный адрес заявителя)

     6.    К   настоящему  заявлению  прилагаются  документы,  являющиеся

неотъемлемой  частью  нашего  заявления,  согласно описи - на (количество

страниц) стр.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель,

(представитель заявителя

по доверенности от ___________ N _______)   __________ __________________

                                             (подпись)     (Ф.И.О.)

                                             М.П.(при наличии)

"___" ____________ 20__ г.