Приложение N 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 4
к Положению о порядке работы
с обращениями (запросами) граждан
и организаций, приема граждан в
Управлении при Главе Республики
Саха (Якутия) по профилактике
коррупционных и иных
правонарушений,
утвержденному приказом
от 25.03.19 N 24-П

Карточка
личного приема гражданина

N _________________________         Дата приема "__" ___________ 201__ г.

Ведущий прием:     ______________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, наименование должности)

Ф.И.О. заявителя:  ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

Адрес гражданина:  ______________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Льготный состав ___________________ Социальное положение ________________

Краткое содержание обращения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты приема:            ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Даны поручения: _________________________________________________________

                   (наименование структурного подразделения, фамилии,

                                 инициалы исполнителей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения                     "__" ______________ 20__ г.

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

да (прилагается на ______ л.); Рег. N _____ Дата регистрации ____ 201_ г.

нет

Подпись лица, ведущего прием:

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

                                 (регистрационный номер и дата ответа,

                                наименование подразделения, исполнитель)

Отметка о снятии с контроля: _____________________    ______________ 20__

                             (подпись специалиста)      Фактический срок

                                                           исполнения

С устными разъяснениями ознакомлен (а) _________________ "_____" ________

201__ г.