См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение к заявлению о выдаче паспорта
несовершеннолетнему гражданину
+---------------------+ +-+
Дело N | | | | Получено в электронном виде с Единого портала
+---------------------+ +-+ государственных и муниципальных услуг (функций)
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|1. Фамилия (при наличии) | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя (при наличии) | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+----------------------------+-----------------------------------+----------------------+---------+--------------------------------------------------+
|2. Пол |+-+ +-+ | | | |
| || | Мужской | | Женский |3. Дата рождения | | |
| |+-+ +-+ | | | |
+----------------------------+-----------------------------------+----------------------+---------+--------------------------------------------------+
|4. Предыдущие персональные данные: |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.1. Фамилия | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Отчество | |Дата изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Место изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.2. Фамилия | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Отчество | |Дата изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Место изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.3. Фамилия | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Отчество | |Дата изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Место изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.4. Фамилия | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Отчество | |Дата изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Место изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.5. Фамилия | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Отчество | |Дата изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Место изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.6. Фамилия | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Отчество | |Дата изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Место изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.7. Фамилия | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Отчество | |Дата изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------+--------------------+
|Место изменения | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление Подпись заявителя/законного представителя
+----------------------------------------------+---------------------+ +----------------------------------------------------------------+
|Дата приема документов | | | |
+----------------------------------------------+---------------------+ | |
|Регистрационный номер | | | |
+----------------------------------------------+---------------------+ | |
|Должность, фамилия, инициалы и подпись | | | |
|должностного лица, принявшего заявление | | | |
+----------------------------------------------+---------------------+ +----------------------------------------------------------------+