Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение закупок диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и (или) С, в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации

Приложение N 2

к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии из областного
бюджета государственным бюджетным
и автономным учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение закупок
диагностических средств для выявления
и мониторинга лечения лиц, инфицированных
вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании
с вирусами гепатитов В и (или) С,
в соответствии с перечнем, утвержденным
Министерством здравоохранения
Российской Федерации

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение закупок диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и (или) С, в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)