Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, за исключением продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 5
к административному регламенту

                                   В администрацию

                                   Кикнурского муниципального округа

                                   от: __________________________________

                                          (наименование застройщика)

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                         - при наличии), почтовый

                                        индекс, адрес, телефон - для

                                        физических лиц (при наличии)

                                   ______________________________________

                                      полное наименование организации,

                                           ИНН (при наличии),

                                      почтовый и юридический адрес,

                                          телефон (при наличии)

                                     должность, фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                    руководителя - для юридических лиц,

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о внесении изменений в разрешение на строительство, за исключением

          продления срока действия разрешения на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "____" ___________ 20__ г. N _________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства, указанного в разрешении

                           на строительство)

на земельном участке (земельных участках) по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

 (субъект Российской Федерации, городской округ, муниципальный округ,

                  муниципальный район, поселение)

1	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы 3
2	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства 4
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства 4
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
2.1	Сведения о градостроительном плане земельного участка 5
2.2	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории 6
2.3	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции 7
3	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства: 8
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией: 9
	Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):		Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели 10:
4	Краткие проектные характеристики линейного объекта 12:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели 13:
5	Типовое архитектурное решение 14:
6	Право на пользование землёй удостоверено 15:
7	Источники финансирования строительства объекта капитального строительства 16:

Сроком на ______________________________________________________________,

                           (прописью - лет, месяцев)

в соответствии с _____________________________________________________. 17

Представителем во взаимоотношениях с органом, выдавшим    разрешение   на

строительство, определен: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

                       должность, номер телефона)

К настоящему уведомлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства прошу направить в электронной форме, на адрес электронной почты ____________________________, без предоставления его на бумажном носителе.

Подтверждаю     свое  согласие,  а  также   согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги,  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации, в том

числе в автоматизированном режиме.

"___" _____________ 20___ г.

                                            Подпись заявителя