Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 5
к Порядку

     Регистрационный номер: ______________ от ___________________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                      Республики Мордовия

                                 Заявление

                 о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в  отношении лицензии

на осуществление    фармацевтической   деятельности   N   ______ от "___"

____________ 20___ г., предоставленной __________________________________

                                  (полное наименование лицензиата)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Наименование юридического лица (Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя) <*>
2.	Адрес места нахождения юридического лица <*>
3.	Адрес места осуществления деятельности <*>
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) <*>
5.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) <*>
6.	Контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес заявителя	______________________________ (контактный телефон) _____________________________ (адрес электронной почты) _____________________________ (почтовый адрес)
7.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<**> На бумажном носителе лично <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

     --------------------------------

     <*> Заполняется не менее двух строк.

     <**> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г.  __________________________________

                                                   (подпись)

                                                      М.П.

                                                 (при наличии

     (подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)