Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 6
к Порядку
Регистрационный номер: ___________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о прекращении медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
Лицензия на осуществление медицинской деятельности N _____ от "__"
______________ 20___ г., предоставленная ________________________________
(наименование лицензирующего органа)
N п/п |
Требуемые сведения |
Сведения, представленные заявителем |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
______________________ (наименование документа) Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________ (дата выдачи документа) ______________________ (дата государственной регистрации) |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
______________________ (наименование документа) Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________ (дата выдачи документа) ______________________ (дата государственной регистрации) |
9. |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.