Приложение N 6. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 6
к Порядку

     Регистрационный номер: ___________________ от ______________________

                                (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                      Республики Мордовия

                                 Заявление

                    о прекращении медицинской деятельности

     (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

         медицинскими организациями и другими организациями,

      входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                  инновационного центра "Сколково") <*>

     Лицензия на  осуществление  медицинской деятельности N  _____ от "__"

______________ 20___ г., предоставленная ________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	______________________ (наименование документа) Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________ (дата выдачи документа) ______________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	______________________ (наименование документа) Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________ (дата выдачи документа) ______________________ (дата государственной регистрации)
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Номер телефона и официальный адрес электронной почты	_____________________ (контактный телефон) _____________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения информации о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     --------------------------------

     <*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г.  __________________________________

                                                   (подпись)

                                                      М.П.

                                                 (при наличии

     (подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)