Приложение N 2. Заявление на выдачу выписок из реестра государственного имущества Калининградской области

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                            В Агентство по имуществу

                                            Калининградской области

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

      (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Имеющий(ая) паспорт серии ____ N _______ код подразделения ________,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г. _______________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

___________________________, контактный телефон ___________________,

(заполняется юр. лицом) ____________________________________________

                           (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного ________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ,  подтверждающий  государственную регистрацию  юридического

лица _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

От "___" _______ 20____ г., выдан "___" _________ 20____ г. ________

____________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "___" _________ 20___ г. ________

____________________________________________________________________

      (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

       закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

  нотариально или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

 сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

         фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

по иным основаниям _________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

                (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

прошу оказать мне  государственную  услугу по предоставлению выписки

из реестра  государственного  имущества  Калининградской области  на

объект:

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, пользователь запрашиваемого объекта)

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны.

Расписку о принятии заявления получил(а).

"__" _______ 20___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправле