Приложение 2. Анкета кандидата в члены

Приложение 2
к положению об общественном
совете при Управлении ветеринарии
Ленинградской области

(Форма)

                                 Анкета

                            кандидата в члены

_________________________________________________________________________

       (наименование общественной инспекции/группы общественного

                     контроля/общественного совета)

                                                   /------------\

   1.________________________________________      |            |

                     (фамилия)                     |  Место для |

_____________________________________________      | фотографии |

                  (имя)                            |            |

_____________________________________________      |            |

                 (отчество)                        \------------/

   2.__________________________, ________________________________________

    (число, месяц, год рождения)        (адрес места жительства)

   3.____________________________________________________________________

           (почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона,

                          адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

   4.____________________________________________________________________

                                 (гражданство)

   5.____________________________________________________________________

     (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                       дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) учреждения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

   7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

   8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и(или) должность, занимаемая позиция	Примечание

     9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих

группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

   10.

      (награды, поощрения, сведения, подтверждающие соответствие

 установленным требовани