Приложение 1. Заявление о согласии войти в состав общественной инспекции/группы общественного контроля/общественного совета и на обработку персональных данных

Приложение 1
к Положению об общественном
совете при Управлении ветеринарии
Ленинградской области

(Форма)

                                 Заявление

о согласии войти в состав общественной инспекции/группы общественного

   контроля/общественного совета и на обработку персональных данных

   Я,___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________________, паспорт ____________________________

  (число, месяц, год рождения)              (номер, серия паспорта, дата

                                                   выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                            (адрес регистрации)

в случае моего избрания согласен (согласна) войти в состав______________

________________________________________________________________________

      (наименование общественной инспекции/группы общественного

                     контроля/общественного совета)

а   также   даю   согласие   на   обработку  моих  персональных   данных,

указанных в пунктах 1-10 анкеты, являющейся приложением  2  к  областному

закону от 13 ноября  2015  года  N 114-оз  "Об  общественном   контроле в

Ленинградской  области",  Общественной  палатой  Ленинградской   области,

аппаратом   Общественной   палаты   Ленинградской       области, органами

государственной власти, при которых создается общественный совет, в целях

участия в отборе кандидатов в члены

_________________________________________________________________________

       (наименование общественной инспекции/группы общественного

                     контроля/общественного совета)

     Даю согласие на совершение в отношении  указанных  да