Приложение N 5. Заявление о выдаче заключения об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт

Приложение N 5

                                Заявление                                

      о выдаче заключения об основаниях проведения дноуглубительных      

  и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов,  

                в результате которых получен донный грунт                

_________________________________________________________________________

      (наименование территориального органа Федерального агентства

                             водных ресурсов)                            

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

   (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН,

  для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, -

                  фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ____________________________________________________________________

                            (указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

        (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

             (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу закона или

                              учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной ______________________