Приложение N 4. Заявление о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым

Приложение N 4

                                Заявление                                

      о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых,     

        не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым        

_________________________________________________________________________

      (наименование территориального органа Федерального агентства

                          по недропользованию)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

  (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН,

  для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, -

                  фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ____________________________________________________________________

                            (указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

        (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

             (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу закона или

                              учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) нотариуса, округ)

"__" ____________ ______ г., N в реестре ______________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

     Прошу  выдать  заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых,

не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

   кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

    водного объекта, используемого заявителем для производства работ)

     Приложение: копия топографического плана производства работ.

___________________________ / ___________________________________________

    (подпись заявителя)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            МП