Приложение N 2. Заявление о заключении договора об экспертном сопровождении

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                         Директору Кировского областного

                                         государственного автономного

                                         учреждения "Управление

                                         государственной экспертизы и

                                         ценообразования в строительстве"

N _____ от "____" __________20__ г.

   (обязательны для заполнения)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

              о заключении договора об экспертном сопровождении

(лицо, обращающееся с заявлением о заключении договора
об экспертном сопровождении)
направляет документы для заключения договора об экспертном сопровождении по объекту капитального строительства (реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации) (далее - объект капитального строительства)
		(указывается наименование
объекта капитального строительства)

 1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства*(1)

     1.1.     Наименование    объекта    предполагаемого    строительства

(реконструкции,    капитального   ремонта,  сноса,  работ  по  сохранению

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

    (в соответствии с заданием застройщика (технического заказчика)

________________________________________________________________________.

______________________________

*(1)  В  отношении     сложного    объекта  (объекта,  в  состав которого

входят    два  и  более  объекта  капитального  строительства)  указанные

сведения    включаются    в    отношении   каждого  объекта  капитального

строительства.

     1.2. Функциональное назначение объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________.

     1.3.  Почтовый  (строительный) адрес объекта (объектов) капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.4.  Основные  технико-экономические  показатели объекта (объектов)

капитального  строительства  (площадь,  объем,  протяженность, количество

этажей,         производственная        мощность        и        другие):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.5.  Кадастровый  номер  земельного участка (земельных участков), в

пределах    которого    (которых)    расположен    объекта   капитального

строительства,  не  являющийся  линейным  объектом,  или  планируется его

расположение (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.6.   Номер  и  дата  выдачи  градостроительного  плана  земельного

участка  и  (или)  в  случае  подготовки проектной документации линейного

объекта,  номер  и  дата  документа,  которым  утверждена документация по

планировке    территории    (за  исключением  случаев,  при  которых  для

строительства,  реконструкции  линейного  объекта не требуется подготовка

документации по планировке территории):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       2. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах,

       осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших

                       инженерные изыскания

Вид выполненных работ: __________________________________________________

                            (подготовка проектной документации

________________________________________________________________________.

              и (или) подготовка инженерных изысканий)

     2.1.  Полное  наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее  -  при наличии), должность руководителя юридического лица или

фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.2.  Место  нахождения и адрес юридического лица или почтовый адрес

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.3.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в  системе

обязательного  пенсионного  страхования  индивидуального  предпринимателя

или идентификационный номер налогоплательщика юридического лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4.  Основной  государственный  регистрационный  номер юридического

лица или индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.5. Код причины постановки на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.6. Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.7. Иная информация:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              3. Идентификационные сведения о заявителе,

                  застройщике и техническом заказчике

     3.1. Сведения о заявителе

     3.1.1.     Полное    наименование    юридического    лица,    органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) физического

лица  или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,    предусмотренных    частями  1.1   и    1.2     статьи     48

Градостроительного кодекса Российской Федерации: _______________________

________________________________________________________________________.

     3.1.2.  Место  нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя,  лица,  обеспечившего  выполнение инженерных изысканий и

(или)   подготовку  проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных

частями  1.1  и  1.2  статьи  48  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.1.3.  Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица,

органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа, органа

местного  самоуправления, в случае если застройщик, технический заказчик,

лицо,  обеспечившее  выполнение  инженерных  изысканий и (или) подготовку

проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1 и 1.2

статьи  48  Градостроительного  кодекса Российской Федерации, и заявитель

не одно и то же лицо: ____________________________________.

     3.1.4.  Основной  государственный регистрационный номер юридического

лица,  органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа,

органа  местного  самоуправления  или  индивидуального  предпринимателя в

случае    если   застройщик,  технический  заказчик,  лицо,  обеспечившее

выполнение    инженерных    изысканий    и   (или)  подготовку  проектной

документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1  и 1.2 статьи 48

Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации, и заявитель не одно и

то же лицо: __________________________.

     3.1.5.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета в системе

обязательного    пенсионного    страхования    физического    лица    или

индивидуального    предпринимателя,    лица,    обеспечившего  выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: _____________________________________.

     3.1.6.  Код  причины  постановки  на  учет юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления,  в  случае  если  застройщик, технический заказчик, лицо,

обеспечившее    выполнение    инженерных  изысканий  и  (или)  подготовку

проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1 и 1.2

статьи  48  Градостроительного  кодекса Российской Федерации, и заявитель

не одно и то же лицо: ______________________________________________.

     3.1.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________.

     3.2. Сведения о застройщике

     3.2.1.     Полное    наименование    юридического    лица,    органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) физического

лица  или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.2.2.  Место  нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя,  лица,  обеспечившего  выполнение инженерных изысканий и

(или)   подготовку  проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных

частями  1.1  и  1.2  статьи  48  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.2.3.  Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица,

органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа, органа

местного    самоуправления,  лица,  обеспечившего  выполнение  инженерных

изысканий    и    (или)  подготовку  проектной  документации  в  случаях,

предусмотренных  частями  1.1  и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса

Российской Федерации: ___________________________________________.

     3.2.4.  Основной  государственный регистрационный номер юридического

лица,  органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа,

органа   местного  самоуправления  или  индивидуального  предпринимателя,

лица,  обеспечившего  выполнение  инженерных изысканий и (или) подготовку

проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1 и 1.2

статьи    48    Градостроительного    кодекса    Российской    Федерации:

_____________________________________.

     3.2.5.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета в системе

обязательного    пенсионного    страхования    физического    лица    или

индивидуального    предпринимателя,    лица,    обеспечившего  выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: ____________________________________.

     3.2.6.  Код  причины  постановки  на  учет юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления,  технического  заказчика,  лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: _____________________________________.

     3.2.7.        Адрес        электронной    почты    (при    наличии):

_______________________________.

     3.3. Сведения о техническом заказчике

     3.3.1.     Полное    наименование    юридического    лица,    органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) физического

лица  или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3.2.  Место  нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя,  лица,  обеспечившего  выполнение инженерных изысканий и

(или)   подготовку  проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных

частями  1.1  и  1.2  статьи  48  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3.3.  Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица,

органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа, органа

местного    самоуправления,  лица,  обеспечившего  выполнение  инженерных

изысканий    и    (или)  подготовку  проектной  документации  в  случаях,

предусмотренных  частями  1.1  и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса

Российской Федерации: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3.4.  Основной  государственный регистрационный номер юридического

лица,  органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа,

органа   местного  самоуправления  или  индивидуального  предпринимателя,

лица,  обеспечившего  выполнение  инженерных изысканий и (или) подготовку

проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1 и 1.2

статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3.5.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета в системе

обязательного    пенсионного    страхования    физического    лица    или

индивидуального    предпринимателя,    лица,    обеспечившего  выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3.6.  Код  причины  постановки  на  учет юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления,  технического  заказчика,  лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________.

     Заявитель   несет  ответственность  за  достоверность  информации  и

документов, представленных в КОГАУ "Управление госэкспертизы".

     Обязуюсь  сообщать  в  КОГАУ  "Управление  госэкспертизы"  обо  всех

изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями.

     Подписывая  данное  заявление,  я  даю  согласие  КОГАУ  "Управление

госэкспертизы"  на  обработку  персональных данных (по форме, размещенной

на  официальном  сайте КОГАУ "Управление госэкспертизы") с целью оказания

запрашиваемых услуг.

______________________________ (должность)	______________________ (подпись)	________________________ (инициалы, фамилия)
М.П.