Приложение. Анкета для участия в конкурсе

Приложение
к Положению
о кадровом резерве
муниципальной службы
в Администрации
Фроловского муниципального района

                                                                    Форма

                                 АНКЕТА

                       (заполняется собственноручно)

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________

________________________________________________________ Место для

________________________________________________________ фотографии

________________________________________________________.

2. Если изменяли фамилию, имя  или  отчество,  то  укажите  их,  а  также

когда, где и по какой причине изменяли __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Число, месяц, год и  место  рождения  (село,  деревня,  город,  район,

область, край, республика, страна) ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Гражданство (если изменяли, то укажите,  когда  и  по  какой  причине,

если имеете гражданство другого государства - укажите) __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5.  Образование  (когда  и  какие  учебные  заведения  окончили,   номера

дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому.

Квалификация по диплому _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6.  Послевузовское     профессиональное     образование:     аспирантура,

адъюнктура,  докторантура  (наименование  образовательного  или  научного

учреждения,  год  окончания).  Ученая  степень,  ученое   звание   (когда

присвоены, номера дипломов, аттестатов) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Какими иностранными языками и  языками  народов  Российской  Федерации

владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем,  читаете  и

можете объясняться, владеете свободно) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

9. Были ли Вы судимы, когда и за что ____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период   работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

11.   Выполняемая   работа   с   начала   трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу  по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так, как

они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода

12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического  проживания),  номера

контактных телефонов (либо иной вид связи) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

13. Паспорт или документ,  его  заменяющий  (серия,  номер,  кем  и когда

выдан) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

14.   Мне   известно,   что   сообщение   о себе в анкете заведомо ложных

сведений  может  повлечь  исключение  из  списка выявленных кандидатов на

включение    в    кадровый   резерв  муниципальной  службы  Администрации

Фроловского  муниципального района и, как следствие, отказ во включении в

кадровый  резерв  муниципальной  службы.  На  проведение в отношении меня

проверочных мероприятий согласен (согласна).

"__" ______________ 20__ г.                           ___________________

                                                            (подпись)

М.П.

Фотография  и   данные  о   трудовой   деятельности   оформляемого   лица

соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании.

"__" ______________ 20__ г.         _____________________________________

                                         (подпись, фамилия работника)