Приложение N 5. Форма заявления на обеспечение полноценным питанием отдельных категорий детей по заключению врачей в городе Севастополе

Приложение N 5
к Административному регламенту обеспечения
питанием беременных женщин, кормящих
матерей и детей в возрасте до трех лет по
заключению врачей в городе Севастополе

  Форма заявления на обеспечение полноценным питанием отдельных

    категорий детей по заключению врачей в городе Севастополе

                                 _______________________________

                                 _______________________________

                                  (должность, ФИО руководителя

                                     медицинской организации)

                          Заявление

Я,______________________________________________________________

         (ФИО гражданина, законного представителя ребенка

                      льготной категории)

проживающий по адресу:__________________________________________

________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,

   сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

прошу включить в список получателей продуктов детского молочного

питания по направлению врача

________________________________________________________________

          (ФИО ребенка, число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________

                  (адрес места жительства)

Пункт выдачи продуктов детского молочного питания (отметить

желаемый адрес):

/-\                    /-\

\-/ ул. Ленина, 34     \-/ пр. ген. Острякова, 211А

/-\                    /-\

\-/ ул. Юмашева, 19Г   \-/ ул. Макарова, 31

________________________________________________________________

                 (адрес иного пункта выдачи)

"____"__________ 20____г.       __________/____________________/

        (дата)                  (подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения продуктов

детского молочного питания по направлению врача подтверждаю свое

согласие

________________________________________________________________

 (наименование организации в которое предоставляется, юр. адрес)

на предоставление и обработку моих персональных данных и

персональных данных субъекта, законным представителем которого я

являюсь, а также сведений о фактах, событиях и обстоятельствах

моей жизни и жизни субъекта, законным представителем которого я

являюсь, представленных в

________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации)

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом

с использованием средств автоматизации, а также без таковых.

Оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение,

обновление, изменение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) персональными

данными с использованием машинных носителей или по каналам связи

с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от

несанкционированного доступа, во исполнение действующего

законодательства Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных

и персональных данных субъекта, законным представителем которого

я являюсь в:

________________________________________________________________

    (наименование и адрес лица, осуществляющего обработку

         персональных данных по поручению оператора)

Передача моих персональных данных и персональных данных субъекта,

законным представителем которого я являюсь, может осуществляться

только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством

составления соответствующего письменного документа, который может

быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку

представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве

настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор

обязан прекратить их обработку.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня

предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

"___"__________20___г.         _________/_____________________/

       (дата)                  (подпись) (расшифровка подписи)