Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций в рамках Всероссийского конкурса лучших региональных практик поддержки волонтерства "Регион добрых дел" 2021 года

Приложение N 1
к Положению
о проведении регионального открытого
конкурсного отбора в рамках
Всероссийского конкурса лучших
региональных практик поддержки
волонтерства "Регион добрых дел"
2021 года

                                   ЗАЯВКА

      на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций

     в рамках Всероссийского конкурса лучших региональных практик

          поддержки волонтерства "Регион добрых дел" 2021 года

       ____________________________________________________________

                        (наименование организации)

                     Общая информация о проекте

1.	Наименование проекта
2.	Ф.И.О. и должность руководителя проекта
3.	Телефон руководителя проекта (с указанием кода города)
4.	Мобильный телефон руководителя проекта
5.	Электронный адрес руководителя проекта
6.	Приоритетное направление конкурса, которому соответствует проект (указать только один пункт)	школьное добровольчество (волонтерство); студенческое добровольчество (волонтерство); добровольчество (волонтерство) трудоспособного населения; "серебряное" добровольчество (волонтерство)
7.	География реализации проекта
8.	Сроки реализации проекта
9.	Объем субсидии, запрашиваемый на реализацию проекта, рублей (указать значение до двух знаков после запятой)
10.	Объем софинансирования проекта, рублей (указать значение до двух знаков после запятой)
11.	Общая стоимость проекта, рублей (указать значение до двух знаков после запятой)

             Информация об организации-заявителе проекта

1.	Наименование организации-заявителя
2.	Организационная форма организации-заявителя
3.	Дата регистрации организации-заявителя
4.	Юридический адрес организации-заявителя
5.	Фактический адрес организации-заявителя
6.	Телефон организации-заявителя (с указанием кода города)
7.	Электронный адрес организации-заявителя
8.	Адрес сайта организации-заявителя
9.	Ф.И.О. руководителя организации-заявителя
10.	Телефон руководителя организации-заявителя (с указанием кода города)
11.	Мобильный телефон руководителя организации-заявителя
12.	Электронный адрес руководителя организации-заявителя
13.	Ф.И.О. ответственного за финансово-экономический блок проекта (финансист/бухгалтер организации-заявителя)
14.	Телефон ответственного за финансово-экономический блок проекта (с указанием кода города) (финансист/бухгалтер организации-заявителя)
15.	Мобильный телефон ответственного за финансово-экономический блок проекта (финансист/бухгалтер организации-заявителя)
16.	Электронный адрес ответственного за финансово-экономический блок проекта (финансист/бухгалтер организации-заявителя)
17.	Источники финансирования организации-заявителя в настоящее время, рублей (описать имеющиеся у организации источники финансирования, включая гранты и субсидии, указать значение до двух знаков после запятой)
18.	Наименование вышестоящей организации (если имеется)

     Прошу  Вас  организовать  рассмотрение  настоящей  заявки  в  рамках

проведения  конкурсного  отбора некоммерческих организаций, расположенных

на  территории  Кировской  области и реализующих проекты в сфере развития

добровольчества,  в  рамках  Всероссийского  конкурса лучших региональных

практик  поддержки  волонтерства  "Регион  добрых дел" 2020 года (далее -

конкурсный отбор).

     С    условиями   и  требованиями  конкурсного  отбора  ознакомлен  и

согласен.   Достоверность  представленной  в  составе  заявки  информации

гарантирую и даю согласие на обработку персональных данных.

     Приложение к заявке: на _______ л. в 1 экз.

Наименование должности руководителя

организации-заявителя:               _______________ /_________________

                                        (подпись)            (ФИО)

Наименование должности

руководителя проекта:                _______________ /_________________

                                        (подпись)            (ФИО)

Наименование должности

ответственного за

финансово-экономический

блок проекта

(финансист/бухгалтер

организации-заявителя):              _______________ /_________________

                                        (подпись)            (ФИО)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.