Приложение N 5. Формы актов осмотра объекта культурного наследия

Приложение N 5
к приказу
Комитета по охране объектов
культурного наследия
Псковской области
от 27 июля 2020 г. N 409

                   Акт осмотра (мониторинга данных)

объекта культурного наследия федерального значения - памятник археологии

1. Учетные данные
Реестровый номер
Вид объекта	Памятник		Ансамбль			Достопримечательное место
Наименование, датировка
Местонахождение	По документу о включении в реестр			Уточненный адрес
Документ о постановке на охрану
Степень сохранности по результатам мониторинга	удовлетворительное	неудовлетворительное			аварийное		разрушен
Сведения об утверждении границ территории памятника
Площадь территории памятника (га)
Общие сведения об объекте (характеристика состояния объекта в целом, его архитектурно-археологических особенностей, состояния прилегающей территории)
Основные географические координаты по углам объекта	°
Дата составления карты мониторинга объекта культурного наследия, ФИО, подпись лица, составившего карту	"_____" ____________20__ г. _______________Ф.И.О., должность

                              Фотофиксация

Дата фотофиксации: "____" _________20____ г.

Изображение памятника.

Наименование памятника, адрес.

                               Акт N __________

                    осмотра объекта культурного наследия

                        (здания, строения, сооружения)

_______________________________            "____" ______________ 20___ г.

   (место составления акта)                   (дата составления акта)

Мы, нижеподписавшиеся, представители

_________________________________________________________________________

(наименование регионального органа охраны объектов культурного наследия

                     (далее - уполномоченный орган))

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы представителей уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

  (иное лицо (должность, фамилия, инициалы), участвующее в составлении

                                       Акта)

составили настоящий Акт по итогам проведения  осмотра  состояния  объекта

культурного наследия (далее - Объект)

_________________________________________________________________________

                         (категория, наименование)

_________________________________________________________________________

              (адрес местоположения объекта культурного наследия)

     В результате осмотра объекта культурного наследия установлено:

     1. Общее состояние памятника:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (дается краткая характеристика объекта культурного наследия в целом,

                   справка о датах и истории его сооружения).

     2.   Состояние  внешних  архитектурных  и  конструктивных  элементов

памятника:

     а) Общее состояние:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) Фундаменты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) Цоколи и отмостки около них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) Стены наружные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д) Крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные желоба и трубы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     е) Главы, шатры, их конструкция и покрытие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ж)   Внешнее  декоративное  убранство  (облицовка,  окраска,  разные

украшения,  карнизы,  колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на

фасадах):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.    Состояние    внутренних    архитектурных,    конструктивных  и

декоративных элементов памятника:

     а) Общее состояние:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) Перекрытия (сводчатые, плоские):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) Стены внутренние (материал, конструкция, состояние, связи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) Полы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д) Столбы, колонны:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     е) Дверные и оконные проемы и их заполнение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ж) Лестницы и крыльца:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     з) Лепные, скульптурные и прочие декоративные украшения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Живопись (монументальная, станковая, материал, сюжет):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Предметы  прикладного  искусства (мебель, осветительные приборы,

резьба по дереву, художественный металл, иконостасы и т.п.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Отопление, вентиляция, канализация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Сад,  парк,  двор,  ворота,  ограда  (характеристика  территории

памятника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: материалы фотофиксации Объекта на _____ л. в 1 экз.;

Представители уполномоченного органа:

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                   (Ф.И.О.)

Иное лицо, участвующее в составлении настоящего Акта:

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                   (Ф.И.О.)

                         Акт N __________

              осмотра объекта культурного наследия

   (произведения ландшафтной архитектуры и садово-паркового искусства)

_______________________________            "____" ______________ 20___ г.

   (место составления акта)                   (дата составления акта)

Мы, нижеподписавшиеся, представители

_________________________________________________________________________

(наименование регионального органа охраны объектов культурного наследия

                     (далее - уполномоченный орган))

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы представителей уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

  (иное лицо (должность, фамилия, инициалы), участвующее в составлении

                                       Акта)

составили настоящий Акт по итогам проведения  осмотра  состояния  объекта

культурного наследия (далее - Объект)

_________________________________________________________________________

                         (категория, наименование)

_________________________________________________________________________

              (адрес местоположения объекта культурного наследия)

     1. Общие сведения об объекте

     1.1.  Краткие сведения об истории возникновения Объекта, связанных с

ним исторических событиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Площадь Объекта (в случае наличия данных):

_________________________________________________________________________

     2. Техническое состояние объекта

     2.1. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

а) общее:

________________________________________________________________________;

б) зеленые насаждения (массивы, рощи, одиночные посадки,  аллеи,  рядовые

посадки, живая изгородь):

________________________________________________________________________;

в) элементы озеленения (газоны, клумбы, цветники, лужайки):

________________________________________________________________________;

г) дорожно-тропиночная сеть:

________________________________________________________________________;

     2.2. Особенности планировки рельефа,  инженерных  гидротехнических и

иных сооружений:

а) характер рельефа местности, формы рельефа:

________________________________________________________________________;

б) пруды и водные источники:

________________________________________________________________________;

в) гидротехнические сооружения (каналы, сбросы, гроты, плотины):

________________________________________________________________________;

г) малые архитектурные формы (беседки, скульптуры):

________________________________________________________________________;

д) садовые сооружения (стенки, пандусы, колодцы, дренажи):

________________________________________________________________________.

     2.3. Состояние объектов недвижимости,  расположенных  на  территории

Объекта:

а) объекты культурного наследия (перечень и состояние):

________________________________________________________________________;

б) здания  и  сооружения,  не   относящиеся   к   историческому   периоду

существования Объекта (перечень и состояние):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     3. Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: материалы фотофиксации Объекта на _____ л. в 1 экз.;

Представители уполномоченного органа:

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                   (Ф.И.О.)

Иное лицо, участвующее в составлении настоящего Акта:

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                   (Ф.И.О.)

                            Акт N __________

               осмотра объекта культурного наследия

        (произведения монументального искусства, захоронения)

_______________________________            "____" ______________ 20___ г.

   (место составления акта)                   (дата составления акта)

Мы, нижеподписавшиеся, представители

_________________________________________________________________________

(наименование регионального органа охраны объектов культурного наследия

                     (далее - уполномоченный орган))

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы представителей уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

  (иное лицо (должность, фамилия, инициалы), участвующее в составлении

                                       Акта)

составили настоящий Акт по итогам проведения  осмотра  состояния  объекта

культурного наследия (далее - Объект)

_________________________________________________________________________

                         (категория, наименование)

_________________________________________________________________________

              (адрес местоположения объекта культурного наследия)

     1. Общие сведения об объекте

     1.  Краткие  сведения  об истории возникновения Объекта, связанных с

ним исторических событиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Техническое состояние объекта

     В результате осмотра технического состояния Объекта установлено:

а) общее (характеристика  состояния  Объекта в целом,  его  архитектурных

особенностей):

________________________________________________________________________;

б) пьедестал, постамент:

________________________________________________________________________;

в) скульптура, монумент, стела:

________________________________________________________________________;

г) мемориальные  элементы  (в том числе  надгробные  плиты,  мемориальные

надписи, барельефы, гравировки и пр.)

________________________________________________________________________;

д) Описание элементов благоустройства (подходная площадка, ограда, аллеи,

клумбы и пр.):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

     3. Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: материалы фотофиксации Объекта на _____ л. в 1 экз.;

Представители уполномоченного органа:

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                   (Ф.И.О.)

Иное лицо, участвующее в составлении настоящего Акта:

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                   (Ф.И.О.)