Приложение N 3. Заявление об освобождении от страхования жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку

1.	Заявление		В Администрацию Исетского муниципального района
			От ___________________________________________
			Ф.И.О., дата рождения
			______________________________________________
			Документ, удостоверяющий личность:
			______________________________________________
			паспорт, иной документ. Серия, номер
			______________________________________________
			кем выдан, дата выдачи
			______________________________________________
			Адрес регистрации по месту жительства:
			______________________________________________
			______________________________________________
			Контактные данные _____________________________
			______________________________________________________________________________________________
			телефон, адрес электронной почты
2.	Адрес жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования, предоставленного по договору найма		Тюменская область, Исетский район, _______________
			______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
			N и дата договора
3.	Прошу освободить меня от страхования жилого помещения в связи с тем, что я отношусь к следующей категории граждан:
	отметить нужную категорию "Х" или "V"	лица, признанные в установленном законом порядке малоимущими			лица, получающие пенсию по государственному пенсионному обеспечению в возрасте 70 лет и старше
	Обязуюсь застраховать жилое помещение в случае утраты оснований для освобождения от страхования жилого помещения и, в срок не позднее 30 календарных дней со дня утраты оснований для освобождения от страхования, обязуюсь предоставить в Администрацию Исетского муниципального района документ, подтверждающий страхование жилого помещения (страховой полис).
	________________		______________________________________
	подпись		Ф.И.О.
4.	Приложение:
	1. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	2. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	3. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	4. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	5. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	6. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	7. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
5.	________________		____________	____________________________
	дата		подпись	расшифровка подписи - Ф.И.О.