Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилых помещений жилищного фонда коммерческого использования

Приложение N 1
к Порядку

1.	Заявление		В Администрацию Исетского муниципального района
			От _________________________________________________
			Ф.И.О., дата рождения
			____________________________________________________
			Документ, удостоверяющий личность:
			____________________________________________________
			паспорт, иной документ. Серия, номер
			____________________________________________________
			кем выдан, дата выдачи
			____________________________________________________
			Адрес регистрации по месту жительства:
			____________________________________________________
			____________________________________________________
			Контактные данные ___________________________________
			____________________________________________________________________________________
			телефон, адрес электронной почты
2.	Прошу предоставить мне жилое помещение из жилищного фонда коммерческого использования, расположенное по адресу:		Тюменская область, Исетский район, __________
			________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	На срок действия договора:		На 5 (пять) лет, 11 (одиннадцать) месяцев
			ненужное вычеркнуть
3.	Состав семьи: указываются фамилии, имена, отчества, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения		1. __________________________________________________
			____________________________________________________
			2. __________________________________________________
			____________________________________________________
			3. __________________________________________________
			____________________________________________________
			4. __________________________________________________
			____________________________________________________
			5. __________________________________________________
			____________________________________________________
	В настоящее время я и члены моей семьи проживают		____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
			указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым помещением
4.	Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи жилых помещений на праве собственности или в пользовании по договору социального найма, найма специализированного жилого помещения на территории Исетского муниципального района:		________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
			при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные правоустанавливающего документа на них
5.	При установлении размера платы за пользование жилым помещением прошу применить коэффициент соответствия платы с понижающим показателем как для следующей категории граждан:
	отметить нужную категорию "Х" или "V"	одиноко проживающие и получающие страховую пенсию по старости		одиноко проживающие инвалиды	семьей, состоящей только из пенсионеров, получающих страховую пенсию по старости, и (или) инвалидов	лица, признанные в установленном законом порядке малоимущими
	Обязуюсь письменно уведомить Администрацию Исетского муниципального района о необходимости отмены применения понижающего коэффициента в срок не позднее 30 календарных дней со дня прекращения оснований для применения коэффициента соответствия платы с понижающим показателем
	______________	_________________________________________
	подпись	Ф.И.О.
6.	Прошу освободить меня от страхования жилого помещения в связи с тем, что я отношусь к следующей категории граждан:
	отметить нужную категорию "Х" или "V"	лица, признанные в установленном законом порядке малоимущими			лица, получающие пенсию по государственному пенсионному обеспечению в возрасте 70 лет и старше
	Обязуюсь застраховать жилое помещение в случае утраты оснований для освобождения от страхования жилого помещения и, в срок не позднее 30 календарных дней со дня утраты оснований для освобождения от страхования, обязуюсь предоставить в Администрацию Исетского муниципального района документ, подтверждающий страхование жилого помещения (страховой полис).
	______________	______________________________________
	подпись	Ф.И.О.
7.	Приложение:
	1. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	2. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	3. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	4. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	5. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	6. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	7. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	8. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	9. ____________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	10. ___________________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
8.	______________	__________		____________________________
	дата	подпись		расшифровка подписи - Ф.И.О.