Приложение 3

Утверждена
приказом министерства
социальной защиты населения
Хабаровского края
от 9 февраля 2021 г. N 64-П

Форма

АКТ
оценки условий жизнедеятельности гражданина и обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности

                                                "__" ________ 20_ г.

Комиссия, назначенная

___________________________________________________________________,

                    (кем и когда назначена)

в составе председателя _____________________________________________

____________________________________________________________________

                 (ф.и.о., занимаемая должность)

и членов комиссии __________________________________________________

____________________________________________________________________

                (ф.и.о., занимаемая должность)

провели оценку нуждаемости в социальном обслуживании гражданина

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

                     (город, район проживания)

____________________________________________________________________

                (адрес проживания (при наличии)

1. Биографические данные гражданина

Ф.И.О (при наличии).________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ____________________ Пол _____________________________

Паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N телефона _________________________________________________________

Социальный статус гражданина (нужное подчеркнуть):

пенсионер

инвалид

гражданин без определенного места жительства

освободившийся из мест лишения свободы

беженец

вынужденный переселенец

ребенок-инвалид

безнадзорный

семья, находящаяся в социально опасном положении

иное (указать)

Категория гражданина	Серия, N документа	Дата выдачи
1	2	3
Инвалид войны
Участник Великой Отечественной войны
Ветеран боевых действий
Награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
Члены семей погибших (умерших) инвалидов, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий
Ветеран труда
Труженик тыла
Гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Реабилитированный, подвергшийся политическим репрессиям
Лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий
Инвалид, ребенок-инвалид
Иное (указать)

С какого предприятия, в каком году  вышел  на  пенсию,  указать  где

работает в настоящее время

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительная информация

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Семейное положение гражданина

2.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

одинокий

одиноко проживающий

одиноко проживающая супружеская пара

проживает в семье близких родственников

проживает в семье родственников

многодетная семья

семья, имеющая ребенка-инвалида

неполная семья (одинокая мать)

иное (указать)

2.2. Сведения о близких родственниках,  обязанных в  соответствии  с

законодательством осуществлять помощь и уход проживающих,  совместно

с заявителем

Ф.И.О. (полностью)	Степень родства с заявителем	Дата рождения	Социальная категория	Место работы (учебы)	Размер дохода за последние 3 месяца, предшествующие моменту обращения (в рублях)	Наличие регистрации в жилом помещении по месту жительства (пребывания)
1	2	3	4	5	6	7

2.3. Сведения о составе семьи получателя социальных услуг

Ф.И.О. (полностью)	Степень родства с заявителем	Дата рождения	Социальная категория	Место работы (учебы)	Размер дохода за последние 3 месяца, предшествующие моменту обращения (в рублях)	Наличие регистрации в жилом помещении	Численность несовершеннолетних детей	Место учебы (работы)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2.4. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с членами семьи, конфликты

в семье: да / нет

2.5. Сведения о родственниках, проживающих  отдельно  от  гражданина

(степень родства, Ф.И.О  (при наличии). (полностью), дата  рождения,

домашний  адрес,  N  телефона,   место   работы,   учебы,   виды   и

периодичность помощи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.6. Соседи,  знакомые,  оказывающие  помощь  (Ф.И.О  (при наличии).

(полностью),  адрес, N телефона, вид и периодичность помощи, условия

оказания помощи: бесплатно, за плату)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Информация о самостоятельности в повседневной жизни (нужное отметить знаком "+")

Может ли гражданин	Самостоятельно (0 баллов)	С трудом (0,5 баллов)	С посторонней помощью (1 балл)
1	2	3	4
Дата
Лечь / встать с постели
Одеться
Умыться
Побриться
Провести гигиенические процедуры полости рта
Причесаться
Принять ванну, душ
Вымыться в бане, дома
Пользоваться туалетом
Пользоваться судном
Приготовить пищу
Вымыть посуду
Пользоваться плитой / печью
Занести в дом дрова, уголь
Принести воду
Стирать
Провести уборку
Вести денежные расчеты
Покупать продукты, вещи
Оплачивать коммунальные платежи
Итого

Использование индивидуальных технических средств реабилитации: кресло-коляска, костыли, трость, слуховой аппарат (нужное подчеркнуть)

Возможность передвижения

Может ли гражданин передвигаться	Самостоятельно (0 баллов)	С трудом (0,5 баллов)	С посторонней помощью (1 балл)
1	2	3	4
Дата
Внутри помещения
При входе в дом / выходе из дома
Спускаться /подниматься по лестнице
С помощью лифта
Вне помещения
На общественном транспорте
На личном транспорте
Итого

Возможность перемещения с помощью кресла-коляски

Может ли гражданин перемещаться	Самостоятельно (0 баллов)	С трудом (0,5 баллов)	С посторонней помощью (1 балл)
1	2	3	4
Дата
По комнате
На кухню (к месту приема пищи)
В ванную
В туалет
Из кровати в кресло-коляску
Из кресла-коляски в кровать
На улицу / в дом
Итого

4. Условия проживания

4.1. Какие услуги  имеются:  (в  районе  проживания  гражданина,  за

пределами района,  на расстоянии: до 2 км, от 2 до 6 км, от 6 до  10

км; свыше 10 км)

Магазин, рынок _____________________________________________________

Поликлиника, медпункт ______________________________________________

Аптека _____________________________________________________________

Почта ______________________________________________________________

Прачечная __________________________________________________________

Пункт проката_______________________________________________________

4.2. Жилищные условия (частный дом, отдельная  квартира  (количество

комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии,  общая  площадь

жилья) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.3. В  чьей  собственности   находится   жилье   (в  муниципальной,

гражданина либо другое)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Этаж ______ Наличие перил на лестнице __________ Пандус ____________

Балкон, лоджия _____________________________________________________

Лифт, ______________________________________________________________

Доступ к жилью (металлическая дверь, кодовый замок, домофон, наличие

собаки, другое)_____________________________________________________

____________________________________________________________________

4.4. Состояние жилья

Санитарно-гигиеническое   (хорошее,    удовлетворительное,   плохое,

антисанитарное)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Необходимость проведения ремонта (нет, текущий, капитальный, другое)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие   коммунальных   удобств   (холодная  вода,  горячая   вода,

центральное  отопление,  печное отопление,  потребность  в  топливе,

канализация, ванна, душ, газовая плита, электрическая плита)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.5 Проблемы гражданина (слышит ли звонок (стук) в  дверь,  может ли

самостоятельно открыть дверной замок и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Физическое здоровье
(заполняется участковым врачом-терапевтом медицинской организации по месту жительства гражданина)

5.1. Наличие  заболеваний  (коды МКБ-10,  заполняется  на  основании

медицинского заключения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.2. Наличие медицинских противопоказаний в связи с наличием которых

гражданину или получателю социальных услуг  может  быть  отказано, в

том числе временно, в предоставлении  социальных услуг (коды МКБ-10,

заполняется на основании медицинского заключения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Группа / степень инвалидности

____________________________________________________________________

Дата освидетельствования

____________________________________________________________________

Дата переосвидетельствования

____________________________________________________________________

Данные справки МСЭ: серия ______________

N __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Профиль (общая, кардио- и т.д.)

____________________________________________________________________

Наличие   индивидуальной   программы  реабилитации  или   абилитации

инвалида ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Частота обращений в медицинские учреждения (за последний год)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете у врачей-специалистов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.3. Физические компоненты  нарушения  жизнедеятельности,  сенсорные

расстройства  (подвижность  суставов,  координация  движений,  слух,

зрение,   обоняние,  трудности  в  общении,  способность  определять

источник боли и т.д.) ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.4 Прием   медикаментов    (по   назначению   врача,   самолечение,

злоупотребление и т.д.) ____________________________________________

____________________________________________________________________

Есть ли проблемы с приобретением и приемом лекарств, проведением

процедур:

открыть / закрыть упаковку (да, нет) _______________________________

Контролируются ли самостоятельно естественные потребности (да, нет)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Имеет ли место употребление алкоголя / наркотиков (да, нет,

проводилось лечение)________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проводятся ли профилактические мероприятия  по  укреплению  здоровья

(занятия физическими  упражнениями,  посещение  дневного стационара,

оздоровление в  санатории, профилактории,  социально-оздоровительном

центре, отделении  временного проживания, социально-реабилитационном

отделении и т.д.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Что беспокоит гражданина в состоянии здоровья

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N телефона регистратуры поликлиники

____________________________________________________________________

Ф.И.О (при наличии). участкового врача

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительная информация о степени выраженности  нарушений  функций

организма   и  способности  к  самообслуживанию  и  самостоятельному

передвижению или ее отсутствии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    дата обследования     подпись врача      расшифровка подписи

6. Психоэмоциональное состояние (заполняется психологом при необходимости)

6.1. Способность к восприятию информации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.2. Способность ясно мыслить

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.3. Ориентация в пространстве и времени

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.4. Умение жить в обществе:

уровень коммуникабельности

____________________________________________________________________

психологическая устойчивость

____________________________________________________________________

интерес к другим людям

____________________________________________________________________

наличие привязанностей

____________________________________________________________________

6.5. Уровень притязаний (к себе, к другим)

____________________________________________________________________

6.6 Умение справляться с трудностями

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оптимизм, чувство юмора

____________________________________________________________________

Уровень тревожности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Эмоциональное состояние

____________________________________________________________________

Причина психоэмоционального стресса

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.7. Способность сопротивления стрессу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Нуждаемость в психологической поддержке (с учетом мнения гражданина)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.8. Дополнительная информация

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________   _______________________  _____________________

(дата обследования)     (подпись психолога)    (расшифровка подписи)

Председатель комиссии

_____________________               ________________________________

      (подпись)                     (ф.и.о.(последнее - при наличии)

Члены комиссии:

_____________________               ________________________________

      (подпись)                     (ф.и.о.(последнее - при наличии)

_____________________               ________________________________

      (подпись)                     (ф.и.о.(последнее - при наличии)

_____________________               ________________________________

      (подпись)                     (ф.и.о.(последнее - при наличии)

_____________________               ________________________________

      (подпись)                     (ф.и.о.(последнее - при наличии)

Подпись гражданина: ___________________ ___________________________

                                           (расшифровка подписи)