Приложение 9. Направление на цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре, скрининге

Приложение 9
к Положению о референсном
морфологическом центре, утвержденному
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 09.04.2021 N 315-307/21П/од

Направление
на цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре, скрининге

1. Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

2. дата рождения "___" "_______" __________ г.

3. Адрес пациентки: город _______________ улица _____________ дом ____ кв. ___

4. Диагноз (при направлении в цитологическое исследование) ____________

5. Код по МКБ ______

6. Дата последней менструации ___________ Менопауза ____________ лет

7. Проводимое лечение _____________________________________________

8. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс

Дата взятия биологического материала ____________________

Ф.И.О. (врача), направившего материал ___________________

материал в архиве

в течение 10 дней

в течение 10 лет

(нужное подчеркнуть)

повторное обследование

через год

через 6 месяцев

через 1 месяц

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(оборотная сторона)

Результат цитологического исследования N

Качество материала: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный

I. Цитологическое заключение по классификации Bethesda:

- NILM отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности:

Без особенностей (для репродуктивного возраста)

Возрастные изменения клеточного состава

- ASC-US атипичные клетки плоского эпителия неясного значения

- ASC-H атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL

- LSIL интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности

- HSIL интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности

- squamous cell carcinoma

- AGC-NOS атипичные клетки железистого эпителия неясного значения

- AGC атипичные клетки железистого эпителия с подозрением на неоплазию

- adenocarcinoma

II. HPV + -

III. Фоновые процессы: цитологическая картина соответствует (нужное отметить)

1. Гиперплазии цервикального эпителия эндоцервикса Эктопии цервикального эпителия

2. Гиперкератозу паракератозу плоского эпителия

3. Воспалительному процессу слизистой оболочки (вагинит, экзоцервицит, эндоцервицит)

этиологический фактор ___________________________________________

4. Бактериальному вагинозу.

5. Атрофическому кольпиту.

6. Другое _______________________________________________________

Дата _______ Ф.И.О. врача, проводившего исследование ___________________