Приложение 2. Заявление гражданина о принятии его и членов его семьи на учет в качестве нуждающегося (нуждающихся) в жилом помещении, предоставляемом из муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по постановке граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых из муниципального
жилищного фонда

                                 Главе администрации_____________________

                                            (наименование ОМС)

                                 ________________________________________

                                          (ФИО Главы администрации)

                                 от______________________________________

                                                   (ФИО)

                                 ________________________________________

                                 адрес регистрации по месту жительства:

                                 ________________________________________

                                         (N дома/квартиры, улица,

                                         населенный пункт, район

                                 ________________________________________

                                         область, почтовый индекс)

                                 Телефон:________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт ______ ______________, выдан ___________________________________,

дата выдачи ____________________________ года, в целях предоставления мне

муниципальной услуги по постановке граждан на учет в качестве нуждающихся

в жилых помещениях, предоставляемых из муниципального жилищного  фонда по

договорам социального найма, в соответствии  с Законом Калужской  области

от 08.02.2006 N 170-ОЗ "О реализации прав граждан на предоставление жилых

помещений муниципального жилищного фонда по договорам социального  найма"

прошу принять меня составом семьи из ________ человек:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения
1.

     на учет в качестве нуждающегося (нуждающейся) в   жилом   помещении,

предоставляемом из муниципального жилищного фонда по договору социального

найма.

     В соответствии с  требованиями   Федерального закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных  даю  согласие   на   обработку   моих

персональных данных, указанных в заявлении на   предоставление  услуги  и

документах, с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств. Согласие даю на сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу    (распространение,   предоставление,   доступ), а   также   на

обезличивание, блокирование, удаление,   уничтожение   моих  персональных

данных.

     Согласие на обработку моих персональных данных действительно до ____

года.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

___________________ /______________________/ "_____"____________ 20___ г.

(подпись заявителя)          (Ф.И.О.)                 (дата)