Приложение N 2. Форма экстренного извещения для передачи сведений с диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, пневмонии и ОРВИ из медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области" (филиалы)

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области, Управления
Роспотребнадзора по Свердловской области
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии
в Свердловской области"
от 28 апреля 2021 г. N 872-п/01-01-01-01/202/02-01-01-01/192

   Форма экстренного извещения для передачи сведений с диагнозом новой

    коронавирусной инфекции COVID-19, пневмонии и ОРВИ из медицинских

 организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской

  области в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области"

                               (филиалы)

   Экстренное извещение на случай инфекционного заболевания, отравления

                          или покуса животным

   N                     дата регистрации

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

адрес прописки __________________________________________________________

Микроучасток ____________________________________________________________

место работы (учебы, ДДУ) _______________________________________________

подразделение (класс, группа) ___________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

соц/профессиональная группа _____________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз	дата установки	кем установлен

дата заболевания                              ___________________________

дата обращения                                ___________________________

дата последнего посещения работы (учебы, ДДУ) ___________________________

обстоятельства выявления                      ___________________________

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

причина оставления на дому

дата	ЛПО	дневной стационар	кто передал

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

состояние больного                          _____________________________

Температура                                 _____________________________

жидкий стул                                 _____________________________

Рвота                                       _____________________________

клинические проявления                      _____________________________

на момент заболевания находился в ЛПО       _____________________________

в течение инкубационного периода выезжал за

пределы территории                          _____________________________

условия проживания                          _____________________________

употребление наркотиков                     _____________________________

места работы (учебы, ДДУ) контактных        дети ________________________

                                            _____________________________

                                            подростки ___________________

                                            взрослые ____________________

ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ

нахождение в ЛПО	с	по	операции/манипуляции

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

цель исследования _______________________________________________________

Контингент

вид исследования	дата взятия	дата получения	место проведения (ЛПО)	результат/возбудитель

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз	дата подтверждения	возбудитель	вид	форма	кем установлен

Течение _________________________________________________________________

Исход   _________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ

дата заявки	дата проведения	место	вид	какими силами	кол-во сан-хим. проб		кол-во бак. проб
					всего	неуд	всего	неуд