Приложение N 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Порядку оформления и выдачи
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
муниципального образования
Фаленский муниципальный округ
Кировской области

                               РАЗРЕШЕНИЕ

                     на осуществление земляных работ

                       N _____ от ________________

Выдан

физическому лицу_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (для физических лиц - Ф.И.О., адрес места жительства),

_________________________________________________________________________

           (для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О.,

                     адрес места жительства, ОГРНИП)

юридическому лицу

наименование

________________________________________________________________________,

местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

________________________________________________________________________,

ОГРН _______________. почтовый адрес: __________________________________,

тел. _____________.

Производство работ разрешено в связи с __________________________________

(основания проведения земляных работ)

с ________________ по _________________.

Вид работ: _____________________________________________________________.

Место производства работ: ______________________________________________,

название населенного пункта, улиц(ы), номер(а) дома(ов)

_________________________________________________________________________

          (при отсутствии - местоположение земельного участка)

_________________________________________________________________________

Элементы благоустройства, нарушаемые в процессе производства работ:

общая площадь (кв. м) _________________, в т.ч. тротуар _________________

(асфальт ___________, плитка ___________, набивные дорожки ____________),

проезжая часть ___________, дворовая территория ___________, зона зеленых

насаждений _______, грунт __________, другие ___________________________.

Производство работ предполагает (не предполагает) ограничения движения

транспорта.

Особые условия __________________________________________________________

                                   (при наличии)

_________________________________________________________________________

__________________________________ ___________ __________________________

 Уполномоченное должностное лицо    (подпись)            И.О.Ф.