Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений о ранее приватизированном муниципальном имуществе

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                   Главе Фаленского муниципального округа

                                   ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                           (полностью Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N __________ код подразделения ________,

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "_____" ___________ ____ г. ______________________________________,

                                           (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая) от имени*

________________________________________________________________________,

                    (полностью Ф.И.О. физического лица,

                от имени которого действует представитель)

имеющего(ей) паспорт серии* _______N* ________ код подразделения* ______,

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан* "____" ___________ ____ г. ______________________________________,

                                            (когда и кем выдан)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

прошу выдать выписку о включении в  уставный    капитал    хозяйственного

общества "______________________________________________________________"

                      (наименование хозяйственного общества)

следующего имущества:

наименование имущества __________________________________________________

адрес местонахождения имущества _________________________________________

инвентарный номер** _____________________________________________________

год ввода в эксплуатацию** ______________________________________________

остаточная стоимость** __________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю*:

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

______________________________

* Заполняется, если от имени физического лица действует представитель.

**При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.

Контактный телефон ________________________, факс ______________________,

адрес электронной почты ________________________________________________.

Информацию прошу (нужное отметить):

	Выдать лично _____________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)
	Направить по почте ______________________________________________________
	(адрес)
	Направить по электронной почте ___________________________________________
	(адрес электронной почты)
	Выдать представителю___________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон представителя)
	Направить по почте представителю __________________________________________
	(адрес)
	Направить по электронной почте представителю _______________________________
	(адрес электронной почты)

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных, а также

согласие  представляемого мною лица включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления муниципальной услуги в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О. полностью)

Дата "____" ____________________ ____ г.