Приложение 6. Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 6
к Регламенту направления пациентов
на лечение бесплодия с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования

                                 Справка

   о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального

    оплодотворения  1 и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов

            в рамках Территориальной программы обязательного

                        медицинского страхования

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации, выполнившей программу ЭКО

             и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов)

________________________ ________________________________________________

(дата рождения пациента)             (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

 (период проведения ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

_________________________________________________________________________

      (результат проведенного лечения: биохимическая беременность,

                  УЗ - беременность, нет беременности)

________________________ ____________ ___________________________________

(должность руководителя   (подпись)     (Ф.И.О.) (отчество указывается

медицинской организации)                 при наличии)

                                                                     М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                        (дата оформления)

------------------------------

¹ - _{Далее - ЭКО.}