Приложение 4. Форма направления для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 4
к Регламенту направления пациентов
на лечение бесплодия с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования

                            Форма направления

              для проведения программы экстракорпорального

         оплодотворения  1 и (или) переноса криоконсервированных

       эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного

                        медицинского страхования

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого пациента для

проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

________________________   ______________________________________________

(дата рождения пациента)               (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

___________________________________   ___________________________________

(полис обязательного медицинского            (СНИЛС 2 пациента)

      страхования пациента)

_________________________________________________________________________

          (адрес регистрации по месту пребывания (жительства))

_________________________________________________________________________

                   (код диагноза пациента по МКБ-10 3)

_________________________________________________________________________

       (первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО

            и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

_________________________________________________________________________

  (наименование медицинской организации, в которой выдано направление)

_________________________________________________________________________

         (контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

__________________ ______________________________________________________

   (должность)     (подпись) (Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)

------------------------------

¹ - _{Далее - ЭКО.}

² - _{Страховой номер индивидуального лицевого счета.}

³ - _{Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.}