Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Предоставление гражданам
субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                                                В Отдел социальной

                                            политики

                                            Малоярославецкой

                                            районной администрации

     От

_________________________________________________________________________

Адрес         регистрации       по          месту             жительства:

_________________________________________________________________________

________________________________, этаж ________, количество комнат ______

Номер телефона: _________________________________________________________

                               Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу   предоставить   субсидию  на   оплату   жилого   помещения  и

коммунальных услуг

Состав семьи
N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Сведения, подтверждающие право на меры социальной поддержки
			Заявитель

и перечислять субсидию __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о документах, подтверждающих правовые основания  владения и

пользования жилым помещением (для нанимателей жилых помещений по договору

найма в частном жилищном фонде, членов жилищных, жилищно-строительных или

иных специализированных потребительских кооперативов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о доходах заявителя и членов его семьи
Фамилия, имя, отчество получателя доходов	Вид дохода	Сумма дохода помесячно, за 6 календарных месяцев (отсчет 6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления)

     Подтверждаю, что вся  представленная  информация  является  полной и

достоверной.

     Обязуюсь в течение месяца представить в управление социальной защиты

города Калуги документы, подтверждающие изменения,  произошедшие  в  моей

семье  и  влекущие  изменение  размера  субсидии  либо  утрату  права  на

получение   субсидии,  а  именно:  изменение   моего  места   постоянного

жительства, изменение основания  проживания, состава  моей  семьи,  моего

гражданства, и (или) гражданства членов моей семьи,  размера моих доходов

и (или) доходов членов моей семьи, приходящихся на расчетный период.

     Обязуюсь  не   позднее  10  рабочих  дней  с  даты  истечения  срока

предоставления субсидии представить в управление социальной защиты города

Калуги  документы,  подтверждающие  фактические  расходы на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг,  понесенные в течение  срока получения

субсидии.

     Мне  известно,  что  представление  мною  недостоверных или неполных

сведений, а также  непредставление  сведений о  произошедших  изменениях,

влекущих утрату права на  получение  субсидии или  изменение ее  размера,

является основанием  для прекращения  выплаты  субсидии и  возврата  мною

необоснованно полученных средств в бюджет.

     ___________________ /___________________ "__"_______________ 20__ г.

     (подпись заявителя)       (фамилия)               (дата)

     Заявление и документы в количестве ___________________ шт. приняты.

     ___________________ /___________________ "__"_______________ 20__ г.

     (подпись должностного      (фамилия)               (дата)

            лица)

     Субсидия предоставлена на период с _______ 20__ г. по ______ 20__ г.