Приложение N 5. Талон согласования осмотра

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Республики Адыгея
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация аттракционов"

                                                (лицевая сторона)

На бланке уполномоченного органа  ____________________________________

исполнительной власти             (фамилия, имя, отчество/наименование

                                  ____________________________________

                                       юридического лица/ адрес)

                   Талон согласования осмотра

   О дате и времени: "__" _________ 20_ г., в "_" час. "_" мин.,

проведения осмотра аттракциона _____________________________________

                                     (наименование аттракциона)

N _______________, по месту его нахождения, указанному в заявлении о

государственной регистрации, уведомлен(а).

   С требованиями к проведению осмотра, установленными пунктами 25-26

постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2019 г.

N 1939 "Об утверждении Правил государственной регистрации аттракционов".

ознакомлен (а).

"__" __________ 20___ г. ____________________________________________

     (дата)                   (подпись)          (ФИО заявителя)

Государственный инженер-инспектор

Гостехнадзора _____________________________________________________

                              (подпись)           (ФИО)

Начальник инспекции

Гостехнадзора ______________________________________________________

                              (подпись)           (ФИО)