Приложение 1. Инициативный проект

Приложение 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения инициативных
проектов, а также проведения их
конкурсного отбора в городе Пыть-Яхе

Инициативный проект

"____" ___________20__г.

N п/п	Общая характеристика инициативного проекта	Сведения
1.	Наименование инициативного проекта
2.	Территория реализации инициативного проекта
3.	Цель инициативного проекта
4.	Описание инициативного проекта (описание проблемы и обоснование ее актуальности (остроты), предложений по ее решению, описание мероприятий по реализации инициативного проекта)
5.	Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта
6.	Описание дальнейшего развития инициативного проекта после завершения финансирования (использование, содержание и т.д.)
7.	Сроки реализации инициативного проекта
8.	Общая стоимость инициативного проекта
9.	Средства бюджета города Пыть-Яха для реализации инициативного проекта
10.	Объем инициативных платежей, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе:
10.1.	Денежные средства граждан
10.2.	Денежные средства юридических лиц
11.	Объем неденежного вклада, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе:
11.1.	Неденежный вклад граждан (добровольное имущественное участие, трудовое участие)
11.2.	Неденежный вклад юридических лиц (добровольное имущественное участие, трудовое участие)
12.	Информация об инициаторе проекта (Ф.И.О. (для физических лиц), наименование (для юридических лиц)

Инициатор(ы) проекта

(представитель инициатора)              ___________________ Ф.И.О.

                                                                               (подпись)

Приложения:

1. Расчет и обоснование предполагаемой стоимости инициативного проекта и (или) проектно-сметная (сметная) документация.

2. Гарантийное письмо, подписанное инициатором проекта (представителем инициатора), содержащее обязательства по обеспечению инициативных платежей и (или) добровольному имущественному участию и (или) по трудовому участию в реализации инициативного проекта инициаторами проекта.

3. Документы, подтверждающие полномочия инициатора проекта: копия паспорта, копия доверенности (в случае необходимости), решение о назначении руководителя, копия устава и другие документы, подтверждающие полномочия, протокол инициативной группы.

4. Презентационные материалы к инициативному проекту (с использованием средств визуализации инициативного проекта).

5. Дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические материалы и другие) при необходимости.

6. Согласие на обработку персональных данных инициатора проекта (всех членов инициативной группы).

Согласие на обработку персональных данных

"___" ________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________

___________________________________, серия ____ N _____ выдан _________

   (документ, удостоверяющий личность)

___________________________________________________________________

                     (дата, орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю свое согласие:

На обработку моих персональных данных оператору персональных данных: администрации города Пыть-Яха, находящейся по адресу Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, мкр. 1, дом 18а, г. Пыть-Ях, 628380: фамилия, имя, отчество, документ, подтверждающий полномочия инициатора проекта, номер контактного телефона, электронный адрес.

Обработка персональных данных осуществляется в целях рассмотрени