Приложение

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                   в  Департамент по имущественным и

                                   земельным отношениям города

                                   Севастополя

                                   (от)_____________________________

                                   (наименование физического,

                                    юридического лица, представителя

                                    Заказчика)

                                    Адрес:__________________________

                                    ________________________________

                                    Телефон:________________________

                             Заявление

      о внесении изменений / отмене / выдаче заверенной копии

                (в) распоряжение Департамента

           (в отношении жилого помещения (квартиры)

     Прошу внести изменение / отменить / выдать заверенную  копию (в)

распоряжение, доверенность

                              (нужное подчеркнуть)

 Департамента по имущественным и земельным отношениям города Севастополя

от___________N__________ -РДИ______________________________________

                                (прописываются вносимые изменения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

  в связи с________________________________________________________

           (прописываются основания внесения изменений либо отмены

                                 распоряжения)

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

     Приложение (документы основания внесения изменений  (отмены) в

распоряжение (расшифровать):

     1._____________________________________________________________

     2._____________________________________________________________

     3._____________________________________________________________

     4._____________________________________________________________

 "____"__________________20__г.___________________/_____________________

  (дата подачи заявления)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи)