Раздел III. Проверка деятельности СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению их обращений и жалоб

Раздел III. Проверка деятельности СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению их обращений и жалоб

3. При проверке деятельности СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению их обращений и жалоб (далее - обращения) проверяются:

3.1. условия для беспрепятственного доступа инвалидов в СМО, в пункт выдачи полисов ОМС;

3.2. работа с обращениями граждан на соответствие Федеральному закону от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иным нормативным правовым актам, регламентирующим работу с обращениями граждан;

3.3. своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений. При проверке отражаются факты нарушения сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, недоведения до заявителя результатов рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) или экспертизы качества медицинской помощи;

3.4. завершенность рассмотрения обращения (заявления, жалобы);

3.5. учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, в том числе повторных при несогласии МО;

3.6. наличие отказов в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и их причин;

3.7. учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций при участии СМО, возникающих между МО и пациентами;

3.8. организация и проведение СМО мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи;

3.9. наличие в СМО анализа результатов социологических опросов (анкетирования) об удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи;

3.10. наличие анализа проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб;

3.11. достоверность и своевременность представления отчетов об организации защиты прав застрахованных лиц;

3.12. выполнение СМО установленных требований по работе Контакт-центра в сфере ОМС, в том числе:

3.12.1. организация работы Контакт-центров, наличие информации о функционировании и режиме работы Контакт-центра; содержание типовых сценариев ответов на вопросы для страховых представителей первого уровня;

3.12.2. организация работы страховых представителей с обращениями граждан, учет количества обращений, переадресованных страховому представителю, анализ результатов рассмотрения обращений;

3.12.3. организация работы страховых представителей второго уровня в МО;

3.12.4. соответствие данных, отраженных в электронном журнале, в части обращений застрахованных лиц данным регистрации и работы с обращениями в СМО;

3.12.5. своевременность и достоверность сведений, предоставляемых по форме отчетности МД_КЦ "Мониторинг деятельности контакт-центров страховых медицинских организаций";

3.13. проверка исполнения условий Типового договора о финансовом обеспечении в части деятельности СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению их обращений и жалоб, наличие нарушений при исполнении или неисполнения договорных обязательств, предусмотренных разделом II Типового договора о финансовом обеспечении, являющихся основанием для применения санкций, соответствующих пунктам 6.2, 7, 8, 20 приложения N 3 Типового договора о финансовом обеспечении.