Раздел I. Проверка осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Раздел I. Проверка осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

1. Проверка исполнения законодательства в части организации и проведения обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в СМО включает проверку:

1.1. учредительных документов СМО, изменений и дополнений к ним, в том числе в части размера уставного капитала СМО и состава ее учредителей;

1.2. доверенности, выданной руководителю филиала СМО, срока ее действия (в случае проведения проверки деятельности филиала СМО);

1.3. лицензии СМО на осуществление страхования в части ОМС, выданной в установленном законодательством Российской Федерации порядке (рассматривается оригинал или надлежаще заверенная копия), даты ее выдачи;

1.4. соблюдения СМО норм части 3 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ (отсутствие иной деятельности СМО, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию);

1.5. соответствия документов СМО сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации;

1.6. соблюдения порядка выдачи полиса ОМС (в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования):

1.6.1. заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, о выдаче дубликата полиса ОМС, о переоформлении полиса ОМС;

1.6.2. доверенности на регистрацию в качестве застрахованного лица и/или на получение полиса ОМС от представителя застрахованного лица;

1.6.3. соблюдения СМО требований, установленных главой II Правил обязательного медицинского страхования, при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

1.6.4. соблюдения порядка выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее - временное свидетельство), застрахованному лицу, предусмотренного главой IV Правил обязательного медицинского страхования;

1.6.5. своевременности выдачи застрахованному лицу или его представителю временного свидетельства;

1.6.6. соблюдения сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление лично или через представителя, в территориальный фонд и сроков проверки на наличие у застрахованного лица действующего полиса ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

1.6.7. соблюдения требований порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, в том наличия приказов, определяющих работников СМО, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц и определяющих работников СМО, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также наличия листов ознакомления работников СМО с вышеуказанными приказами соблюдения сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в территориальный фонд, достоверности сведений, внесенных СМО в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

1.6.8. осуществления СМО сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения их сохранности и конфиденциальности, осуществления обмена указанными сведениями между участниками ОМС в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ;

1.6.9. осуществления информирования застрахованных лиц о сроках оформления и выдачи полисов ОМС в целях обеспечения своевременной выдачи полисов ОМС;

1.6.10. своевременности выдачи полиса ОМС застрахованному лицу, его представителю, его законному представителю и причин несоблюдения сроков выдачи;

1.6.11. соблюдения сроков и порядка информирования граждан о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС - для граждан, сведения о которых получены СМО от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ;

1.6.12. информации о численности застрахованных лиц СМО в Пермском крае, динамики ее изменения;

1.6.13. наличия актов сверки с территориальным фондом данных о численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца, достоверности указанных данных о численности застрахованных лиц;

1.6.14. достоверности данных о численности застрахованных лиц, используемой СМО при составлении заявок на получение средств от территориального фонда;

1.7. ведения учета бланков временных свидетельств и полисов ОМС как бланков строгой отчетности, в том числе проверяется:

1.7.1. наличие аналитического учета по каждому виду бланков строгой отчетности и места их хранения;

1.7.2. выполнение требований к обеспечению сохранности бланков временных свидетельств и полисов ОМС как бланков строгой отчетности, в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС;

1.7.3. наличие приказа СМО, согласованного с территориальным фондом, о создании комиссии по списанию и уничтожению полисов ОМС и временных свидетельств;

1.7.4. соблюдение сроков проведения инвентаризации, установленных учетной политикой СМО (в ходе проверки может быть проведена инвентаризация или выборочная инвентаризация полисов ОМС и бланков временных свидетельств, в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС);

1.8. исполнения условий Типового договора о финансовом обеспечении в части организации и проведения ОМС в СМО, наличия нарушений при исполнении или неисполнения договорных обязательств, предусмотренных разделом II Типового договора о финансовом обеспечении, являющихся основанием для применения санкций, соответствующих пунктам 1-5, 9, 10 приложения N 3 Типового договора о финансовом обеспечении;

1.9. осуществления оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в том числе проверяются:

1.9.1. расчетные счета СМО (в том числе проверяется договор с банком на расчетно-кассовое обслуживание) и учет денежных средств ОМС на счетах, в том числе средств, полученных СМО в целях реализации подпунктов "м" и "н" пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее - средства дополнительного авансирования);

1.9.2. соответствие кредитных организаций, в которых СМО открыты отдельные банковские счета для осуществления операций со средствами целевого финансирования, требованиям нормативных правовых актов Российской Федерации;

1.9.3. соблюдение требования раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию;

1.9.4. наличие остатков средств ОМС на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;

1.9.5. своевременность представления СМО в территориальный фонд заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;

1.9.6. правильность составления заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (с учетом авансов медицинских организаций (далее - МО), не подтвержденных реестрами счетов за предыдущий месяц) и направление целевых средств в МО, в том числе с целью исключения фактов завышения сумм средств в заявке на получение средств от территориального фонда и фактов необоснованного получения средств по указанной заявке вследствие недостоверных данных о численности застрахованных лиц данной СМО;

1.9.7. правильность формирования целевых средств на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС, средств, поступивших из МО в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС, средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованным лицам (проверка формирования целевых средств осуществляется на основании проверки банковских операций СМО);

1.9.9. правильность формирования собственных средств из источников, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ, в соответствии с требованиями, установленными Типовым договором о финансовом обеспечении;

1.9.10. наличие раздельного учета собственных средств и целевых средств на оплату медицинской помощи;

1.9.11. использование целевых средств, полученных в проверяемом периоде, и переходящих остатков целевых средств на оплату медицинской помощи (исходя из положений части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ и условий Типового договора о финансовом обеспечении и Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ, по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; проверка использования целевых средств осуществляется путем проверки банковских операций СМО и реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС);

1.9.12. соответствие произведенной оплаты медицинской помощи СМО стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию);

1.9.13. наличие исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие тяжелого несчастного случая на производстве) при наличии информации у СМО;

1.9.14. выполнение СМО условий Типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части соблюдения сроков перечисления средств медицинской организации;

1.9.15. обоснованность обращений СМО в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной СМО из нормированного страхового запаса территориального фонда;

1.9.16. достоверность отчета СМО об использовании целевых средств, представляемого в территориальный фонд одновременно с обращением за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной СМО из нормированного страхового запаса территориального фонда;

1.9.17. своевременность направления СМО полученных средств нормированного страхового запаса территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС;

1.9.18. наличие актов сверки расчетов между СМО и территориальным фондом (сверка расчетов проводится ежемесячно), соответствие данных, содержащихся в актах сверки расчетов, данным бухгалтерского учета СМО;

1.9.19. своевременность оплаты МО медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;

1.9.20. наличие задолженности СМО перед МО и выявление ее причин, наличие и обоснованность претензий МО к СМО;

1.9.21. наличие актов сверки расчетов между СМО и МО (согласно Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сверка расчетов СМО и МО проводится ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами);

1.9.22. своевременность и полнота возврата остатка целевых средств в территориальный фонд после завершения расчетов с МО за отчетный месяц; своевременность и полнота возврата остатка средств дополнительного авансирования;

1.9.23. соблюдение сроков возврата (возмещения) СМО средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда и уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных территориальным фондом (при наличии);

1.9.24. соблюдение сроков уведомления застрахованных лиц, МО и территориального фонда о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе СМО (в случае досрочного расторжения Типового договора о финансовом обеспечении);

1.9.25. соблюдение сроков возврата средств в бюджет территориального фонда при прекращении Типового договора о финансовом обеспечении;

1.9.26. достоверность и своевременность представления в территориальный фонд отчетов о деятельности СМО и отчетов о поступлении и расходовании средств ОМС;

1.10. проверку исполнения условий Типового договора о финансовом обеспечении в части осуществления СМО оплаты медицинской помощи и использования средств ОМС, наличия нарушений при исполнении или неисполнения договорных обязательств, предусмотренных разделом II Типового договора о финансовом обеспечении, являющихся основанием для применения санкций, соответствующих пунктам 6, 7, 9, 12, 13-19 приложения N 3 Типового договора о финансовом обеспечении.