Приложение N 1. Представление к применению мер поощрения Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области

Приложение N 1
к Порядку оформления документов для получения
мер поощрения Министерства семейной, демографической
политики и социального благополучия Ульяновской области

                            ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

  к применению мер поощрения Министерства семейной, демографической

     политики и социального благополучия Ульяновской области

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование меры поощрения Министерства

                                _________________________________________

                                   семейной, демографической политики и

                                  социального благополучия Ульяновской

                                                 области)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                         (точное наименование должности и

_________________________________________________________________________

  организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,

        отчество индивидуального предпринимателя, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Пол _____________,  4. Дата рождения _________________________________

                                            (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                      (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

             образовательного учреждения, год окончания)

7. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

8. Какими наградами награждена) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы (службы) ___ 11. Стаж работы в отрасли (службы) ___

12. Стаж государственной и муниципальной службы _________________________

13. Стаж работы (службы) в должности ____________________________________

14. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение в образовательных

учреждениях    высшего    и   среднего   профессионального   образования,

государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием наименования организации, фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя (в соответствии с записями в дипломе о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес места нахождения организации, места жительства индивидуального предпринимателя (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступ- ления	ухода

Сведения в пунктах 1-14 соответствуют данным  общегражданского  паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

_______________________________        __________________________________

                                              (фамилия и инициалы)

__ _____________________ 20__ г.  М.П. __________________________________

                                                    (подпись)

15. Характеристика с   указанием   конкретных   заслуг представляемого  к

поощрению

16. С использованием моих персональных данных в ходе  процедур  поощрения

согласен: ________________________________________________ ______________

          (фамилия и инициалы представляемого к поощрению)   (подпись)

__ _____________________ 20__ г.

Кандидатура ________________________ к поощрению ________________________

        (фамилия, инициалы поощряемого)      (наименование меры поощрения

_________________________________________________________________________

     Министерства семейной, демографической политики и социального

                        благополучия Ульяновской области)

рекомендована общим   собранием   коллектива   организации, её совета или

собранием участников ____________________________________________________

                                  (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол N __ от __ ______________ 20 ___ г.

   Руководитель организации            Председательствующий на общем

                                      собрании коллектива организации,

                                     её совета или собрании участников

_______________________________    ______________________________________

    (фамилия и инициалы)                    (фамилия и инициалы)

_______________________________    ______________________________________

         (подпись)                              (подпись)

М.П.

__ _____________________ 20__ г.