Приложение. Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS

Приложение
к приказу Росавиации
от 14 мая 2021 г. N 303-П

Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS

09 февраля 2020 г. на самолете Boeing 737-500 VQ-BPS выполнялась воздушная перевозка пассажиров и багажа по маршруту: Москва (Внуково) - Усинск.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее - комиссия по расследованию) установлено, что подготовка взлетно-посадочной полосы (далее - ВПП) аэродрома Усинск к приему воздушных судов в полном объеме не проводилась. На удалении 10 м от торца ВПП-13 и до конца укрепленной части летной полосы не был удален уплотненный снежный бруствер высотой 1,1 м. Очистка от снега зоны установки глиссадного радиомаяка (далее - ГРМ) также не производилась, в результате чего, из-за значительных помех в критической зоне антенны, с 09 декабря 2019 г. ГРМ не работал.

По результатам обследования состояния аэродрома Усинск, проведенного 22 января 2020 г. комиссией Росавиации совместно с представителями оператора аэродрома АО "Комиавиатранс", Коми МТУ Росавиации в адрес оператора аэродрома АО "Комиавиатранс" было направлено требование об устранении выявленных недостатков до 29 января 2020 г. На момент авиационного происшествия указанные нарушения оператором аэродрома устранены не были, в том числе не был убран и снежный бруствер в торце ВПП-13.

Посадка самолета Boeing 737-500 VQ-BPS на аэродроме Усинск выполнялась в светлое время суток при метеоусловиях: видимость на ВПП-13: начало - 1700 м, середина - 1100 м, конец - 1400 м; снег, снежная низовая метель; облачность значительная на 450 м. Метеорологические условия соответствовали минимуму командира ВС (далее - КВС).

При проведении предпосадочного брифинга экипаж самолета определил, что заход на посадку будет производиться по схеме захода RNAV (GNSS) на ВПП-13. Состав оборудования самолета Boeing 737-500 VQ-BPS (наличие только одного компьютера управления полетом (FMC) и ограничения навигационных спецификаций, указанных в приложении к свидетельству эксплуатанта, не позволяли выполнение данного вида захода. При этом наличие в составе бортового оборудования только одного FMC (при требуемых двух для данного вида захода на посадку) не оказало влияния на точность навигации.

Заход на посадку осуществлялся в условиях температуры наружного воздуха минус 21°С, что при снижении по схеме захода RNAV (GNSS) требовало от экипажа самолета учитывать температурную поправку барометрических высотомеров. Автоматическая коррекция высоты оборудованием самолета Boeing 737-500 VQ-BPS не предусмотрена. Неучет экипажем самолета температурной поправки привел к тому, что высоты, отображаемые на приборной панели экипажа самолета, практически соответствовали высотам по глиссаде, установленным схемой захода, но фактически снижение проходило ниже потребной глиссады.

После отключения автопилота и перехода на ручное пилотирование, КВС продолжил снижение по продолженной глиссаде, при этом не отреагировал на двукратное предупреждение второго пилота о преждевременном снижении.

Вследствие преждевременного снижения, на удалении 32 м до входного торца ВПП, самолет основными опорами шасси столкнулся со снежным бруствером, находящимся в пределах укрепленного участка летной полосы. Столкновение со снежным бруствером привело к разрушению основных опор шасси и приземлению самолета на нижнюю часть фюзеляжа.

По заключению комиссии по расследованию:

"Авиационное происшествие с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS произошло при выполнении посадки в результате столкновения ВС со снежным бруствером высотой 1,1 м на удалении 32 м до входного торца ВПП (в пределах укрепленного участка летной полосы), что привело к повреждению основных стоек шасси и последующему их "складыванию" в процессе движения по ВПП.

Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих факторов:

- наличие противоречий в Федеральных авиационных правилах полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, РПП авиакомпании и эксплуатационной документации самолета в части необходимости и порядка введения температурных поправок к показаниям барометрических высотомеров при низких температурах окружающего воздуха;

- невыполнение оператором аэродрома Усинск требований ФАП-262 по содержанию аэродрома, выразившееся в наличии на укрепленном участке летной полосы снежных брустверов;

- неустранение оператором аэродрома Усинск недостатков по зимнему содержанию аэродрома, отмеченных по результатам проверки комиссией Росавиации 22.01.2020;

- отсутствие в авиакомпании оценки рисков, связанных с выполнением заходов на посадку в режиме baro-VNAV при наличии затрудняющих такие заходы факторов (низкие температуры окружающего воздуха, заснеженная подстилающая поверхность, поземок (низовая метель), существенные изменения рельефа перед торцом ВПП, отсутствие огней типа PAPI), а также соответствующих рекомендаций экипажам по особенностям выполнения таких заходов, в том числе после перехода на визуальный полет, и тренировок экипажей;

- недостаточная оценка экипажем в ходе предпосадочной подготовки имевшихся угроз (факторов опасности) и принятие недостаточно обоснованного решения о выполнении захода на посадку по RNAV (GNSS) (под управлением автопилота в режиме LNAV/VNAV) без введения коррекции на низкую температуру наружного воздуха в высоты пролета путевых точек, что привело к выполнению полета ниже установленной глиссады;

- выполнение полета по "продолженной глиссаде" после отключения автопилота и перехода на ручное пилотирование без попыток выхода на установленную глиссаду снижения;

- вероятное возникновение у КВС визуальной иллюзии "высокой глиссады" из-за заснеженной подстилающей поверхности, низовой метели и наличия оврага непосредственно перед торцом ВПП при отсутствии огней типа PAPI, что привело к неправильной оценке высоты полета воздушного судна после перехода на ручное пилотирование, отсутствию реакции на своевременные и правильные предупреждения второго пилота и выходу на торец ВПП на высоте, значительно меньше установленной.".

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.