Приложение N 3. Заявление о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым

Приложение N 3

                                                                    Форма

                            Заявление

           о выдаче заключения об отсутствии твердых

             полезных ископаемых, не относящихся к

           общераспространенным полезным ископаемым

_________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа Федерального

                      агентства по недропользованию)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

    субъекта Российской Федерации в области водных отношений,

      полное и сокращенное (при наличии) наименование - для

     юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица,

      в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия,

                имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ____________________________________________________________________

                    (указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

             (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания ________________________________________________________

                    (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон_______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

_________________________________________________________________________

   (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

    лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__"__________________ ____ г., N в реестре _____________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

    Прошу выдать заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых, не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются географические координаты производства работ)

Приложение: копия топографического плана производства работ.

________________________/_______________________________________________/

   (подпись заявителя)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            МП