Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение N 1

Форма

                               Заявление

        о рассмотрении возможности использования донного грунта

       для обеспечения муниципальных нужд или его использования

                         в интересах заявителя

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

    субъекта Российской Федерации в области водных отношений,

      полное и сокращенное (при наличии) наименование - для

    юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица,

     в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия,

                  имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ____________________________________________________________________

                         (указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

             (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания ________________________________________________________

                     (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

        юридического лица без доверенности в силу закона или

                      учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                           (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__"_____________ _____ г., N в реестре _____________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта извлеченного

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения о месте проведения работ, месте положения

   водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование

    акватории (географические координаты участка водопользования,

 площадь акватории в км2, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

/--\

|  | для обеспечения муниципальных нужд

|--| в интересах физического, юридического лица, осуществляющих проведение

|  | дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов

\--/ водных объектов

     Нужное отметить

     Приложение:

     а)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)  заключение  территориального  органа  Федерального  агентства по

недропользованию    об    отсутствии   твердых  полезных  ископаемых,  не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__"______________________ 20__ г.   "____" ч. "_____" мин.

                   (дата и время подачи заявления)

_________________________/______________________________________________/

    (подпись заявителя)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          МП