Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения, изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления лицензируемой деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом лицензируемой деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления...

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

Регистрационный номер: ________________________ от "____" _______20___ г.

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                  от ____________________________________

                                 (указать наименование юридического лица,

                                         Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                         индивидуального предпринимателя)

                                 ________________________________________

                           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

                              юридического лица или лица, уполномоченного

                        действовать от имени указанного юридического лица

                                     или индивидуального предпринимателя)

                              Заявление*

    о переоформлении лицензии** на осуществление фармацевтической

  деятельности с указанием сведений о реорганизации юридического лица,

      об изменении его наименования, изменении места нахождения,

  изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)

   отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

   удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления

     лицензируемой деятельности юридическим лицом или индивидуальным

     предпринимателем (без фактического изменения места расположения

     объекта), о прекращении лицензиатом лицензируемой деятельности

      по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления,

       о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг

              (далее - заявление о переоформлении лицензии)

     Прошу  переоформить  лицензию(и)  на  осуществление фармацевтической

деятельности N ________________________________________, выданную (ые) __

_________________________________________________________________________

__________________________________ на срок с _________________________ по

_______________________ или бессрочно.

в связи с (нужное указать):

     *** реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     *** реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     *** изменением наименования юридического лица;

     *** изменением места нахождения юридического лица;

     ***  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     ***    изменением    адресов    мест    осуществления  вышеуказанной

деятельности  юридическим  лицом или индивидуальным предпринимателем (без

фактического изменения места расположения объекта);

     ***  прекращением  лицензиатом  вышеуказанной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест её осуществления;

     ***  прекращением  выполнения  отдельных  работ,  оказываемых услуг,

указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности.

N п/п	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	________________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________________________ (дата выдачи документа) ________________________________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	________________________________________ (наименование документа) Выдан _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________________ (дата выдачи документа) ___________________________________________ (дата государственной регистрации)
9	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	___________________________________________ (наименование документа) Документ выдан _____________________________ (указать наименование органа) Дата выдачи документа ________________________________________ Дата государственной регистрации ________________________________________ Реквизиты бланка документа: серия ______________________________________ N __________________________________________
10	В заявлении от иностранного юридического лица - участника международного медицинского кластера (далее - иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика
10.5	Код причины постановки на учет
10.6	Код причины постановки на учет
10.7	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала (с указанием почтового индекса) с указанием перечня заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
10.8	Номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица
11	Лицензируемый вид деятельности	Фармацевтическая деятельность
12	Сведения об адресе (адресах) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
13	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности	_________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________________
14	Изменение перечня работ (услуг) (заполнятся при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
15	Сведения об адресе (адресах), по которым будет прекращена фармацевтическая деятельность	Указать в Приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии
15.1	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление фармацевтической деятельности
16	Сведения о работах, услугах, составляющих фармацевтическую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	Указать в Приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии
16.1	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
17	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя для представления информации по вопросам лицензирования	________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты
18	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении***, прошу выдать или направить (отметить)	в форме электронного документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
19	Выписку из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности оформить и предоставить: (отметить)	Оформить***
		В форме электронного документа направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе****: а) выдать лично; б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

     К заявлению о переоформлении лицензии прилагаются:

     1.  Сведения  об  адресе  (адресах),  по  которым  будет  прекращена

фармацевтическая деятельность (приложение N 1).

     2.   Сведения  о  работах,  услугах,  составляющих  фармацевтическую

деятельность,   выполнение,  оказание  которых  лицензиатом  прекращается

(приложение N 2).

     3.  Опись  документов*****, прилагаемых к заявлению о переоформлении

лицензии (далее - Опись документов).

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

      или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

        юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20__ г.                      _____________________________

                                                     (подпись)

М.П.

(при наличии)

     *    К    заявлению  о  переоформлению  лицензии  прилагаются  копии

документов*****  и  сведения  (перечисленные  в Описи документов согласно

Приложению  N  6) в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона

от    4   мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",    пунктами    7    и   7(1)  Положения  о  лицензировании

фармацевтической,  утвержденного  постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081.

     **    заявление    о    переоформлении   лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности направляется:

     организациями,    за    исключением   организаций  оптовой  торговли

лекарственными    средствами  и  аптечных  организаций,  подведомственных

федеральным органам исполнительной власти;

     индивидуальными предпринимателями;

     иностранными    юридическими    лицами    -    участниками   проекта

международного медицинского кластера.

     *** нужное указать.

     ****    предоставление  выписки  из  реестра  лицензий  на  бумажном

носителе  предусмотрено  за плату в размере 3000 рублей, внесение которой

осуществляется    перед    представлением    в    уполномоченный   орган,

осуществляющий  лицензирование,  заявления  о  предоставлении  сведений о

конкретной   лицензии  в  виде  выписки  или  одновременно  с  подачей  в

лицензирующий  орган такого заявления (приказ Министерства экономического

развития  Российской  Федерации  от  06.11.2020  N  742  "Об установлении

размера  платы  за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном

носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата").

     *****  лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии

документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.