Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к заявлению о переоформлении
лицензии, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 8 февраля 2021 г. N 154-Д
Сведения
о наличии дополнительного профессионального образования
в части розничной торговли лекарственными препаратами
для медицинского применения и о наличии права
на осуществление медицинской деятельности - для работников,
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность
в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения в обособленных подразделениях медицинских
организаций по адресу, не указанному в лицензии
_________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности, не предусмотренный
лицензией, либо адрес места осуществления деятельности, указанный в
переоформляемой (ых) лицензии(ях), на котором планируется выполнение
работ (услуг), не предусмотренных лицензией)
(информация отдельно указывается по каждому адресу осуществления
деятельности)
Ф.И.О. (последнее - при наличии)* сотрудника полностью |
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии* |
Должность |
Наименование и реквизиты документов о профессиональном образовании работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
Реквизиты документа о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами |
||
регистрационный номер и дата выдачи диплома |
регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста |
специальность |
регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
* в случае смены фамилии указать на какую изменена
** заполняется в случае несовпадения фамилии в документе об
образовании:
"__" _________ 20__ г. _________________________________________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.