Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием адреса (адресов) осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренных лицензией, и/или выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

Регистрационный номер: _____________________ от "____" _________20____ г.

   (заполняется Министерством здравоохранения Республики Башкортостан)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                от ______________________________________

                          (указать наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                (последнее - при наличии) индивидуального

                                                         предпринимателя)

                                 ________________________________________

                           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

                              юридического лица или лица, уполномоченного

                               действовать от имени юридического лица или

                                         индивидуального предпринимателя)

                              Заявление*

                    о переоформлении лицензии**

    на осуществление фармацевтической деятельности с указанием адреса

 (адресов) осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренных

         лицензией, и/или выполняемых работ, оказываемых услуг,

  составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией

               (далее - заявление о переоформлении лицензии)

     Прошу  переоформить  лицензию(и)  на  осуществление фармацевтической

деятельности

N __________________________________, выданную(ые) ______________________

на  срок  с _________________________  по _________ _________________ или

бессрочно в связи (отметить нужное):

     ***     намерением    лицензиата    осуществлять    фармацевтическую

деятельность    по   одному  или  нескольким  адресам  осуществления,  не

предусмотренным лицензией.

     ***  с  намерением  внести  изменения  в перечень выполняемых работ,

оказываемых    услуг,   составляющих  фармацевтическую  деятельность,  не

предусмотренных лицензией.

N п/п	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; реквизиты документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_____________________________________ (наименование документа) Выдан: _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи документа: _____________________________________ Дата государственной регистрации: _____________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_____________________________________ (наименование документа) Выдан: _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Выдан: _____________________________________ (дата выдачи документа) Дата государственной регистрации: _____________________________________
9	В заявлении от иностранного юридического лица - участника международного медицинского кластера (далее - иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":
9.1	Наименование иностранного юридического лица
9.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
9.4	Идентификационный номер налогоплательщика
9.5	Код причины постановки на учет
9.6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала (с указанием почтового индекса)
9.7	Номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица
10	Лицензируемый вид деятельности	Фармацевтическая деятельность
11	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций с указанием (регистрационного номера, даты выдачи или даты внесения в реестр лицензий, наименование лицензирующего органа)	N _______________от _______________ _____________________________________ наименование лицензирующего органа
12	Сведения, содержащие адрес(а) осуществления фармацевтической деятельности, по которому(ым) планируется осуществлять фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией	Указать в Приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии
13	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять), не предусмотренных лицензией	Указать в Приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии
14	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ)	Указать в Приложении N 3 к заявлению о переоформлении лицензии
15	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов а) для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по одному или нескольким адресам, не указанным в лицензии, за исключением обособленных подразделений медицинских организаций б) для работников, намеренных выполнять (оказывать) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Указать в Приложении N 4 к заявлению о переоформлении лицензии
16	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций	приложение N 5 к заявлению о переоформлении лицензии
17	Реквизиты документов, перечень которых определяется пунктом 7 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
17.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по адресу, не указанному в лицензии, помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	______________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________ (вид права) ______________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ______________________________ (номер государственной регистрации права) ______________________________ (дата государственной регистрации права)
17.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, расположенных по адресу, не указанному в лицензии, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	_______________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _____________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _____________________________________ (серия и номер бланка)
17.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
18	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя	________________________________ (контактный телефон) ________________________________ (адрес электронной почты)
19	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении (***), прошу выдать или направить (отметить)	в форме электронного документа по адресу электронной почты на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу
20	Выписку из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить (отметить)	Оформить***
		В форме электронного документа направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе**** а) выдать лично; б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

     К заявлению о переоформлении лицензии прилагаются:

     1.  Сведения,  содержащие  адрес(а)  осуществления  фармацевтической

деятельности,  по  которому(ым) планируется осуществлять фармацевтическую

деятельность, не предусмотренные лицензией (приложение N 1).

     2.  Сведения  о  составляющих  фармацевтическую деятельность работах

(услугах),    которые  лицензиат  намерен  выполнять  (осуществлять),  не

предусмотренных лицензией (приложение N 2).

     3.  Сведения  о  наличии необходимого оборудования, соответствующего

установленным  требованиям  (заполняется  только при намерении лицензиата

выполнять    новые    работы    оказывать    новые  услуги,  составляющие

фармацевтическую  деятельность, ранее не указанные в лицензии для каждого

объекта    осуществления    фармацевтической   деятельности,  на  котором

планируется осуществление новых видов работ) (приложение N 3).

     4.   Сведения  о  наличии  высшего  или  среднего  фармацевтического

образования и сертификатов специалистов (приложение N 4).

     5.  Сведения о наличии дополнительного профессионального образования

в  части  розничной  торговли лекарственными препаратами для медицинского

применения  и о наличии права на осуществление медицинской деятельности -

для  работников,  намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в

сфере  обращения  лекарственных  средств  для  медицинского  применения в

обособленных подразделениях медицинских (приложение N 5).

     6.  Опись  документов,  прилагаемых  к  Заявлению  о  переоформлении

лицензии  на  осуществление  фармацевтической  деятельности***** (далее -

Опись документов).

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии) руководителя

постоянно  действующего  исполнительного  органа  юридического  лица  или

иного  лица,  имеющего  право  действовать  от  имени  этого юридического

лица/индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20__ г.                      _____________________________

                                                  (подпись)

М.П.

(при наличии)

     *    К    заявлению  о  переоформлению  лицензии  прилагаются  копии

документов*****  и  сведения  (перечисленные  в Описи документов согласно

Приложению  N  6) в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона

от    4   мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",    пунктами    7    и   7(1)  Положения  о  лицензировании

фармацевтической,  утвержденного  постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081.

     **    заявление    о    переоформлении   лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности направляется:

     организациями,    за    исключением   организаций  оптовой  торговли

лекарственными    средствами  и  аптечных  организаций,  подведомственных

федеральным органам исполнительной власти;

     индивидуальными предпринимателями;

     иностранными    юридическими    лицами    -    участниками   проекта

международного медицинского кластера.

     *** нужное указать.

     ****    предоставление  выписки  из  реестра  лицензий  на  бумажном

носителе  предусмотрено  за плату в размере 3000 рублей, внесение которой

осуществляется    перед    представлением    в    уполномоченный   орган,

осуществляющий  лицензирование,  заявления  о  предоставлении  сведений о

конкретной   лицензии  в  виде  выписки  или  одновременно  с  подачей  в

лицензирующий  орган такого заявления (приказ Министерства экономического

развития    Российской  Федерации  от  6  ноября  2020  года  N  742  "Об

установлении  размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий

на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата").

     *****  лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии

документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.