Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
специализированного жилищного фонда"

                                           В Администрацию Города Уварово

                                           Заявитель ____________________

                                                       (Ф.И.О,

                                           ______________________________

                                              адрес места регистрации,

                                           ______________________________

                                                   паспортные данные)

                                           тел.: ________________________

                                           e-mail: ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, _________________________________________________________________,

прошу  заключить  со мной соглашение  к  договор  найма  жилого помещения

специализированного жилищного фонда от __________ N _____, расположенного

по адресу: _____________________________________________________________,

о его расторжении в связи с _____________________________________________

    Согласие   совместно  проживающих   с  нанимателем  членов  семьи  на

расторжение указанного договора:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

    Приложение:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

   Результаты предоставления муниципальной услуги прошу выдать при личном

обращении в Администрацию,  в  многофункциональном  центре,  направить по

почте, по электронной почте (нужное подчеркнуть).

"___" __________ 20___ г.                           _____________________

                                                         (подпись)