Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
реконструкцию объекта капитального строительства,
внесение изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью продления
срока действия разрешения на строительство"

                                  В Администрацию Староюрьевского района

                                  Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                    наименование, организационно-правовая

                                                                    форма

                                  _______________________________________

                                   ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс и адрес

                                                               проживания

                                  _______________________________________

                                                      (места нахождения),

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                Заявление

    о внесении изменений в разрешение на строительство, кроме случаев,

       связанных с внесением изменений в разрешение на строительство

   исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

     Прошу  внести   изменения   в   разрешение   на   строительство   от

"___" ___________ 20__ г. N ________, выданное __________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

 реестром, для линейных объектов - указывается описание местоположения в

     виде наименования субъекта Российской Федерации и муниципального

                              образования)

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                   наименование и реквизиты документа(ов)

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании: ________

_________________________________________________________________________

 (указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

его реквизиты, либо реквизит решения об утверждении проекта планировки и

    проекта межевания территории - применительно к линейным объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

     для разработки проектной документации, наименование проектной

                   организации, ее юридический адрес)

Положительное заключение экспертизы получено

_________________________________________________________________________

                 (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

  выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации и

                          реквизиты положительного

_________________________________________________________________________

             заключения экспертизы проектной документации

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом:

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указать наименование организации и реквизиты

               договора строительного подряда (при наличии)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать  в Администрацию  Староюрьевского района

Тамбовской области

К заявлению прилагаю следующие документы

_________________________________________________________________________

         (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу _____________________

                                             (нужное отметить в квадрате)

/-\

| |  в форме электронного документа

\-/

/-\

| | на бумажном носителе

\-/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу _____________________

                                             (нужное отметить в квадрате)

/-\

| | выдать  при  личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | выдать через многофункциональный центр

\-/

Заявитель:

____________________ ____________________________________________________

       (подпись)               (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" _______________ 20___ г.