Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на вырубку и возмещении ущерба, причиненного зеленым насаждениям в Бузулукском районе

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления
разрешения на вырубку
и возмещения ущерба,
причиненного
зеленым насаждениям
в Бузулукском районе

Начальнику отдела земельных отношений

администрации района

_________________________________________

(фамилия и инициалы начальника отдела)

от ______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(-й) по адресу:

________________________________________,

(почтовый адрес и (или) адрес электронной

почты для связи)

паспорт: _________ N ____________________

выдан ___________________________________

(кем, когда)

_________________________________________

(организационно-правовая форма, полное

наименование и адрес места нахождения,

реквизиты регистрационных документов

(для юридических лиц) (ИНН, ОГРН,

за исключением случаев, если заявителем

является иностранное юридическое лицо)

_________________________________________

________________________________________,

действующего(-й) от имени

_________________________________________

на основании

_________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

полномочия, дата выдачи, номер)

_________________________________________

контактный телефон:

________________________________________.

Заявление

Прошу предоставить разрешение на вырубку зеленых насаждений с целью вырубки (повреждения) зеленых насаждений, произрастающих по адресу:

______________________________________________________________,

в связи с _____________________________________________________

_____________________________________________________________.

Выбранный заявителем способ предоставления результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе единого портала, региональных порталов или портала адресной системы;

в форме документа на бумажном носителе посредством выдачи заявителю (представителю заявителя) лично под расписку либо направления документа почтовым отправлением по указанному в заявлении почтовому адресу.

Приложение:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Даю согласие операторам персональных данных: администрации Бузулукского района, отделу земельных отношений администрации района - на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети администрации муниципального образования, без использования сети общего пользования Интернет.

Согласие действует сроком 10 лет.

Дата

Подпись

Расшифровка подписи