Приложение 5

Приложение 5

к постановлению Правительства Иркутской области

от 19 мая 2021 года N 341-пп

"Приложение 17

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

                                                                Утверждаю

                                         Глава муниципального образования

                                                        Иркутской области

                                          _______________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

                                            "_____" ____________ 20___ г.

                                                       М.П.

                                Заключение 

  об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина 

                     и членов его семьи в результате

   __________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Фамилия, имя, отчество гражданина: ______________________________________

Члены семьи гражданина (совместно проживающие), степень родства: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности: ___________________________

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечания*
Невозможность проживания в жилом помещении:
степень повреждения жилого помещения
состояние теплоснабжения жилого помещения
состояние водоснабжения жилого помещения
состояние электроснабжения жилого помещения
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:**
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина:
загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы загрязняющими веществами, превышающее предельно допустимые концентрации

     Вывод    комиссии***:    факт  нарушения  условий  жизнедеятельности

гражданина: _____________________________________________________________

и членов его семьи ______________________________________________________

                            (подтверждается/не подтверждается)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

(должность)                                  (Ф.И.О., подпись, дата)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

(должность)                                  (Ф.И.О., подпись, дата)

_________________________________________________________________________

(должность)                                  (Ф.И.О., подпись, дата)

     *  В графе указать способ определения значения критерия (показателя)

нарушения   условий  жизнедеятельности,  продолжительность  нарушения,  а

также имелось ли это нарушение до чрезвычайной ситуации.

     **      Невозможность    осуществления    транспортного    сообщения

констатируется  при  наличии  абсолютной  невозможности  функционирования

общественного  транспорта между территорией проживания гражданина и иными

территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены.

     ***  Условия  жизнедеятельности  при чрезвычайной ситуации считаются

нарушенными,  если  выявлено  нарушение  хотя  бы  по одному из указанных

критериев (показателей).".